Giới thiệu và Bối cảnh
Điều trị tiền phẫu thuật — điều trị được thực hiện trước phẫu thuật — ngày càng được sử dụng để giảm kích thước khối u, cải thiện khả năng cắt bỏ, và thử nghiệm các tác nhân toàn thân trong thời gian trước phẫu thuật. Trong một số loại ung thư (vú, trực tràng, bàng quang), mức độ đáp ứng bệnh lý sau điều trị tiền phẫu thuật (ví dụ, tỷ lệ khối u còn sống sót hoặc đáp ứng bệnh lý hoàn toàn) là một đại diện được chấp nhận của hiệu quả điều trị và có thể dự đoán kết quả. Cho đến nay, ung thư tế bào thận (RCC) vẫn chưa có cách tiếp cận chuẩn quốc tế về cách chuẩn bị các mẫu nephrectomy và cách đo và báo cáo đáp ứng bệnh lý sau điều trị toàn thân trước phẫu thuật.
Trong một bài đánh giá hệ thống và nỗ lực đồng thuận được công bố bởi Liên minh Quốc tế về Ung thư Thận Tiền Phẫu Thuật (INKCC) do Blackmur et al. (Lancet Oncology, 2025) dẫn đầu, các nhà nghiên cứu đã xem xét các phương pháp báo cáo cho RCC tiền phẫu thuật và đưa ra các khuyến nghị đồng thuận thực tế để chuẩn hóa việc xử lý mô và báo cáo trong các thử nghiệm và nghiên cứu. Hướng dẫn này đáp ứng một số khoảng trống lâm sàng: báo cáo không đồng nhất trong tài liệu, lấy mẫu không nhất quán hạn chế tính tái tạo, và thiếu các định nghĩa đồng thuận về những gì cấu thành một đáp ứng bệnh lý có ý nghĩa trong RCC.
Tại sao lại quan trọng ngay bây giờ
– Các lựa chọn điều trị toàn thân cho RCC đã phát triển nhanh chóng: các chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (ICIs), các phác đồ kết hợp ICI/thuốc ức chế kinase tyrosine (TKI) và các tác nhân nhắm mục tiêu mới hơn đang được thử nghiệm nhiều hơn trong bệnh ở giai đoạn sớm và môi trường xung quanh phẫu thuật. Các điểm kết thúc bệnh lý đáng tin cậy là cần thiết để so sánh các tác nhân và có thể đẩy nhanh quá trình phát triển thuốc.
– Các giao thức bệnh lý hiện tại cho nephrectomy (để chẩn đoán và phân giai đoạn) không cung cấp một phương pháp thống nhất để đánh giá hiệu quả điều trị sau điều trị tiền phẫu thuật.
– Đánh giá của INKCC đã tìm thấy sự khác biệt lớn: trong 119 nghiên cứu về điều trị trước phẫu thuật trong RCC, chỉ có năm nghiên cứu báo cáo cách đánh giá đáp ứng bệnh lý; các tuyên bố định tính chiếm ưu thế, và chỉ có tám nghiên cứu sử dụng đánh giá định lượng (Blackmur et al., Lancet Oncol. 2025).
Những điểm nổi bật của Hướng dẫn Mới
Mục tiêu chính của các khuyến nghị INKCC
– Cung cấp một cách tiếp cận lấy mẫu cơ bản chuẩn hóa cho các mẫu nephrectomy sau điều trị tiền phẫu thuật.
– Định nghĩa cách định lượng và báo cáo khối u còn sống sót một cách nhất quán.
– Khuyến nghị các yếu tố dữ liệu lâm sàng đi kèm với báo cáo bệnh lý để đáp ứng bệnh lý có thể được diễn giải trong bối cảnh.
– Khuyến khích áp dụng trong các thử nghiệm lâm sàng và nghiên cứu trong khi công nhận rằng mối liên hệ giữa các chỉ số đáp ứng bệnh lý và kết quả dài hạn cần được xác minh.
Những điểm chính dành cho các bác sĩ lâm sàng và nhà nghiên cứu
– Chuẩn hóa lấy mẫu thô bằng cách sử dụng một mẫu cơ bản và xem xét lấy mẫu bổ sung cho các khối u lớn hoặc không đồng nhất.
– Báo cáo khối u còn sống sót dưới dạng phần trăm (trong các khoảng 10%) và chiều dài tuyến tính lớn nhất của khối u còn sống sót.
– Ghi nhận phác đồ điều trị, số chu kỳ/liều lượng, khoảng thời gian từ liều cuối cùng đến phẫu thuật và phản ứng hình ảnh.
– Sử dụng ngôn ngữ chuẩn và rõ ràng nếu đánh giá là nghiên cứu dựa trên thử nghiệm hay báo cáo chẩn đoán thường quy.
Các Khuyến nghị và Thay đổi Mới (So với Thực hành Hiện tại)
Tóm tắt những gì đồng thuận INKCC thêm vào thực hành hiện tại
– Từ định tính sang định lượng: Từ bỏ các thuật ngữ mơ hồ như “hiệu ứng điều trị mạnh” hoặc “necrosis rộng rãi” mà không có định lượng. Hướng dẫn khuyến nghị báo cáo số học.
– Mẫu cơ bản: Giới thiệu cách tiếp cận lấy mẫu cơ bản được định nghĩa cho các mẫu nephrectomy được cắt bỏ sau điều trị tiền phẫu thuật.
– Hai chỉ số: Khuyến nghị báo cáo cả phần trăm khối u còn sống sót (trong các khoảng 10%) và chiều dài tuyến tính lớn nhất (theo milimét) của khối u còn sống sót, công nhận cả hai chỉ số bắt được các khía cạnh khác nhau của đáp ứng.
– Liên kết lâm sàng: Yêu cầu dữ liệu lâm sàng cụ thể trong báo cáo bệnh lý để đảm bảo diễn giải nhất quán qua các nghiên cứu.
Tại sao lại có những thay đổi này? Bằng chứng và lý do
– Đánh giá hệ thống cho thấy báo cáo định lượng hiếm; sự không nhất quán cản trở phân tích tổng hợp và so sánh qua các thử nghiệm.
– Phần trăm khối u còn sống sót giống như cách tiếp cận trong các loại khối u khác (ví dụ, phổi, mô mềm) và cung cấp một thước đo trực quan của sự tiêu diệt khối u. Chiều dài tuyến tính lớn nhất đóng vai trò là thước đo kích thước có thể tương quan với các phép đo hình ảnh và phân giai đoạn.
– Lấy mẫu chuẩn hóa giảm thiên lệch từ khối u còn sống sót cục bộ và không đồng nhất, cải thiện độ tin cậy của các điểm kết thúc bệnh lý.
Các Khuyến nghị Theo Chủ Đề
Lưu ý: Đồng thuận INKCC chủ yếu dành cho các thử nghiệm lâm sàng và môi trường nghiên cứu nơi đáp ứng bệnh lý là điểm kết thúc được định nghĩa trước. Nhiều khuyến nghị dựa trên đồng thuận; các mức độ bằng chứng được đánh giá chính thức không được gán vì xác minh tiền cứu hạn chế. Bất cứ khi nào có thể, hướng dẫn tham chiếu các tiêu chuẩn bệnh lý và ung thư hiện tại.
1) Dữ liệu tiền phân tích và lâm sàng đi kèm với mẫu
Dữ liệu lâm sàng cần thiết để cung cấp với mẫu:
– Phác đồ tiền phẫu thuật (tên thuốc, liều lượng, ngày bắt đầu/kết thúc).
– Số chu kỳ/điều trị và ngày liều cuối cùng trước phẫu thuật.
– Các phép đo khối u bằng hình ảnh trước điều trị và trước phẫu thuật (đường kính lớn nhất, thể tích khối u nếu có).
– Chỉ định lâm sàng cho nephrectomy (phần hoặc toàn bộ, mức độ cấp bách).
– Các điều trị liên quan trước đó (ví dụ, tắc mạch, tiêu hủy cục bộ).
Tại sao: Các thay đổi mô học sau điều trị được diễn giải dựa trên thời gian và loại điều trị — đặc biệt là nơi ICIs có thể tạo ra các đặc điểm mô học bất thường (viêm, xơ hóa) mô phỏng hiệu quả điều trị.
2) Lấy mẫu thô và cách tiếp cận cơ bản
Mẫu cơ bản (tiêu chuẩn tối thiểu):
– Đối với khối u ≤7 cm: lấy mẫu khối u tại 1 khối mỗi centimet đường kính khối u lớn nhất (ít nhất 3 khối).
– Đối với khối u >7 cm: ít nhất 1 khối mỗi centimet lên đến 10 cm, sau đó 1 khối bổ sung mỗi 2 cm vượt quá 10 cm (hoặc giới hạn tối đa được định nghĩa trước để đảm bảo khả thi).
– Các khối bắt buộc: giao diện khối u-rim; các khu vực có vẻ như bị hoại tử; bất kỳ nốt vệ tinh nghi ngờ nào; khối u-máu tụ tĩnh mạch nếu có.
– Chụp ảnh/capture hình ảnh thô và bản đồ các khu vực đã lấy mẫu.
Lý do: Điều trị tiền phẫu thuật thường tạo ra các hiệu ứng không đồng nhất; việc lấy mẫu cường độ cao, có hệ thống giảm nguy cơ bỏ sót khối u còn sống sót.
3) Đánh giá và báo cáo vi quan
Các yếu tố dữ liệu vi quan cần thiết (được báo cáo trong báo cáo bệnh lý):
– Phần trăm khối u còn sống sót (ước tính theo khoảng 10%: 0%, 1–10%, 11–20% … 91–100%). Các thùng định nghĩa trước cho phép phân loại nhất quán qua các người đánh giá và nghiên cứu.
– Chiều dài tuyến tính lớn nhất (GLD) theo milimét của vùng liên tục lớn nhất của khối u còn sống sót.
– Sự hiện diện và phân bố của các thay đổi liên quan đến điều trị (xơ hóa, hoại tử, thủy tinh hóa, viêm) — cho phép sử dụng các mô tả định tính.
– Xâm lấn mạch bạch huyết và tình trạng rìa (nếu có) — báo cáo theo tiêu chuẩn CAP (Học viện Bệnh lý Hoa Kỳ).
– Loại và cấp độ khối u (cấp độ nhân WHO/ISUP) được đánh giá trên khối u còn sống sót.
Đáp ứng bệnh lý hoàn toàn (pCR): được định nghĩa là không có khối u còn sống sót được xác định trong giường khối u đã lấy mẫu và mô mang khối u. pCR phải được nêu rõ ràng và yêu cầu lấy mẫu đủ theo mẫu cơ bản.
Tại sao phần trăm + GLD? Phần trăm cung cấp chỉ số hiệu quả điều trị; GLD liên kết với hình ảnh và phân giai đoạn và có thể dễ dàng tái tạo hơn khi các tiêu điểm nhỏ còn lại.
4) Các trường hợp đặc biệt và cân nhắc thực tế
– Các mẫu nephrectomy phần: áp dụng các nguyên tắc tương tự, nhấn mạnh lấy mẫu chi tiết của giường khối u và rìa.
– Các khối u đa ổ: đánh giá từng khối u riêng biệt và báo cáo các chỉ số tổng hợp và chủ đạo.
– Máu tụ khối u: lấy mẫu máu tụ kỹ lưỡng và báo cáo khối u còn sống sót trong máu tụ như một chỉ số riêng biệt.
– Các điều trị cục bộ trước đó (tắc mạch, đông lạnh): lưu ý rằng các thay đổi hình thái có thể gây hiểu lầm và yêu cầu đối sánh lâm sàng-bệnh lý cẩn thận.
5) Thu thập dữ liệu và sử dụng thử nghiệm
– Các biểu mẫu CRF (biểu mẫu báo cáo trường hợp) bệnh lý nên bao gồm các yếu tố được khuyến nghị để hỗ trợ phân tích tổng hợp.
– Khuyến khích sử dụng bệnh lý số hóa và đánh giá tập trung cho các thử nghiệm đa trung tâm để hòa đồng các đánh giá.
Các Cấp Độ Khuyến nghị và Bằng Chứng
– Hướng dẫn của INKCC là một tuyên bố đồng thuận dựa trên đánh giá hệ thống và thảo luận của hội nghị chuyên gia thay vì hướng dẫn được đánh giá chính thức dựa trên bằng chứng ngẫu nhiên lớn.
– Các khuyến nghị là thực tế, dựa trên bằng chứng và được thiết kế để hòa đồng báo cáo; các nghiên cứu tiền cứu cần thiết để tương quan các chỉ số bệnh lý này với kết quả sống sót (không có tái phát và tổng thể).
Ví dụ tham khảo nhanh (bộ dữ liệu tối thiểu được khuyến nghị cho các thử nghiệm):
– Lâm sàng: phác đồ, ngày liều cuối cùng, các chỉ số hình ảnh.
– Lấy mẫu thô: chụp ảnh, bản đồ, lấy mẫu theo mẫu cơ bản.
– Vi quan: phần trăm khối u còn sống sót (thùng 10%), chiều dài tuyến tính lớn nhất (mm), pCR có/không, rìa, xâm lấn mạch bạch huyết, cấp độ của khối u còn sống sót.
Bình luận và Nhận xét của Chuyên gia
Quan điểm của ban đồng thuận
– Hòa đồng là ưu tiên: Một số chuyên gia nhấn mạnh rằng không có chuẩn hóa, các thử nghiệm sẽ tiếp tục báo cáo các điểm kết thúc bệnh lý không thể so sánh. Hội nghị tại Viện Ung thư Hà Lan (INKCC) kết luận rằng việc tăng nhẹ gánh nặng lấy mẫu được biện minh bằng lợi ích về độ tin cậy.
– Thực tế vs hoàn hảo: Nhóm công nhận các nhượng bộ giữa việc lấy mẫu kỹ lưỡng và khả năng thực hiện trong thực hành chẩn đoán thông thường; các khuyến nghị do đó chủ yếu dành cho môi trường thử nghiệm/nghiên cứu, với khả năng áp dụng vào thực hành thông thường sau khi xác minh.
– Các thùng định lượng: Sử dụng các khoảng 10% cân bằng giữa độ chính xác và độ tái tạo giữa các người đánh giá.
Tranh cãi và câu hỏi mở
– Chỉ số nào dự đoán kết quả tốt nhất? Phần trăm khối u còn sống sót vs GLD tuyệt đối — vấn đề này vẫn chưa được giải quyết và yêu cầu phân tích tổng hợp với các điểm kết thúc sống sót.
– Vai trò của các mô hình mô học liên quan đến miễn dịch: ICIs có thể tạo ra các xâm nhập bạch huyết mạnh mẽ và xơ hóa có thể không tương đương với sự chết của tế bào khối u; các mô tả chuẩn và có thể các nghiên cứu phụ trợ (ví dụ, miễn dịch hóa học) có thể cần thiết trong một số trường hợp.
– Đánh giá tập trung vs báo cáo địa phương: Đánh giá tập trung tăng tính nhất quán nhưng thêm phức tạp hậu cần; nhóm khuyến nghị đánh giá tập trung cho các thử nghiệm quyết định.
Các ưu tiên nghiên cứu trong tương lai được xác định bởi ban
– Xác minh tiền cứu các chỉ số đáp ứng bệnh lý với sống sót không tái phát và tổng thể trong các thử nghiệm tiền phẫu thuật.
– Nghiên cứu độ tái tạo giữa các người đánh giá để thử nghiệm các thùng phần trăm và các phép đo GLD.
– Nghiên cứu về các dấu ấn sinh học (mô và máu) tương quan với đáp ứng bệnh lý để xác định các phản hồi sớm hơn.
Sự Ảnh Hưởng Thực Tế cho Thực Hành Hàng Ngày
Cho các nhà thiết kế thử nghiệm và các nhà bệnh lý
– Nhà thiết kế thử nghiệm nên tích hợp bộ dữ liệu được khuyến nghị của INKCC vào các giao thức và biểu mẫu CRF.
– Các phòng thí nghiệm bệnh lý tham gia các thử nghiệm RCC tiền phẫu thuật nên đào tạo nhân viên về mẫu cơ bản, bao gồm chụp ảnh thô phù hợp và đảm bảo dữ liệu lâm sàng cần thiết đi kèm với mẫu.
– Cân nhắc đánh giá bệnh lý tập trung cho các thử nghiệm đăng ký hoặc khi bệnh lý là điểm kết thúc quan trọng.
Cho các bác sĩ phẫu thuật và các nhà ung thư học
– Cung cấp lịch trình điều trị chi tiết và hình ảnh trước phẫu thuật với mẫu để hỗ trợ diễn giải bệnh lý chính xác.
– Hiểu rằng các đánh giá đáp ứng bệnh lý là các điểm kết thúc đang phát triển; giá trị dự đoán của chúng cho kết quả bệnh nhân trong RCC sẽ được xác định trong những năm tới khi dữ liệu tiền cứu tích lũy.
Ví dụ về bệnh nhân: Áp dụng hướng dẫn
Michael, một người đàn ông 63 tuổi, đã nhận 3 chu kỳ điều trị tiền phẫu thuật ICI/TKI kết hợp cho khối u phải 9 cm trước khi phẫu thuật nephrectomy toàn bộ theo kế hoạch. Tại phẫu thuật, mẫu được chụp ảnh và lấy mẫu theo mẫu cơ bản của INKCC (1 khối/cm). Báo cáo bệnh lý ghi nhận: phần trăm khối u còn sống sót 20% (thùng 10–30%), chiều dài tuyến tính lớn nhất của khối u còn sống sót 18 mm, loại mô học RCC tế bào rõ, cấp độ WHO/ISUP 3 trên khối u còn sống sót, rìa âm, và không có khối u còn sống sót trong máu tụ đã lấy mẫu. Các dữ liệu chuẩn hóa này cho phép đội ngũ thử nghiệm phân loại đáp ứng bệnh lý của anh ta và bao gồm anh ta trong phân tích tổng hợp tương quan các chỉ số bệnh lý với sống sót không tái phát 2 năm.
Tham Khảo
1. Blackmur JP, van der Mijn JCK, Warren AY, Browning L, Burgers F, Hirsch MS, Kapur P, Mehra R, Rao P, Signoretti S, Bex A, Stewart GD, van Montfoort ML, Jones JO; International Neoadjuvant Kidney Cancer Consortium. Đánh giá đáp ứng bệnh lý sau điều trị tiền phẫu thuật trong ung thư tế bào thận: một đánh giá hệ thống và hướng dẫn về tiêu chuẩn lấy mẫu và báo cáo từ Liên minh Quốc tế về Ung thư Thận Tiền Phẫu Thuật. Lancet Oncol. 2025 Oct;26(10):e536-e546. doi:10.1016/S1470-2045(25)00345-6.
2. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Kidney Cancer. (Bản 2024–2025.) Có sẵn tại: https://www.nccn.org
3. European Association of Urology Guidelines on Renal Cell Carcinoma. EAU Guidelines. (Bản 2024.) Có sẵn tại: https://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma/
4. College of American Pathologists. Giao thức Kiểm tra Mẫu Nephrectomy cho Ung thư Tế bào Thận. CAP Cancer Protocols. (Bản mới nhất có sẵn trực tuyến.) https://www.cap.org
5. Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al. AJCC Cancer Staging Manual, 8th edition. Springer; 2017.
6. WHO Classification of Tumours Editorial Board. WHO Classification of Tumours: Urinary and Male Genital Tumours, 5th Edition. IARC; 2022.
7. International Collaboration on Cancer Reporting (ICCR). Bộ dữ liệu Báo cáo Ung thư Tế bào Thận; các mục lõi được khuyến nghị. (Bản 2024.) Có sẵn tại: https://www.iccr-cancer.org
Kết luận
Đồng thuận của INKCC cung cấp một khung thực tế, chuẩn hóa để định lượng đáp ứng bệnh lý trong RCC sau điều trị tiền phẫu thuật. Các khuyến nghị — lấy mẫu chuẩn hóa, định lượng khối u còn sống sót theo khoảng 10% cộng với chiều dài tuyến tính lớn nhất, và dữ liệu lâm sàng bắt buộc — được thiết kế để làm cho các điểm kết thúc bệnh lý đáng tin cậy và có thể so sánh qua các thử nghiệm. Việc áp dụng chúng trong các thử nghiệm lâm sàng sẽ giúp xác định liệu đáp ứng bệnh lý có thể trở thành một đại diện được xác minh của kết quả dài hạn trong ung thư thận và có thể, theo thời gian, ảnh hưởng đến thực hành báo cáo thông thường. Hiện tại, các hướng dẫn này là bước quan trọng hướng tới đánh giá nghiêm ngặt, có thể tái tạo của các chiến lược tiền phẫu thuật trong RCC.