Những điểm chính
Chất ức chế SGLT2 không làm tăng nguy cơ cắt cụt sau 1 năm ở bệnh nhân loét chân đái tháo đường, thách thức những lo ngại trước đây về tác hại tiềm ẩn. Bệnh nhân sử dụng chất ức chế SGLT2 đã chứng minh sự giảm đáng kể tỷ lệ tử vong sau 1 năm (1,1% so với 9,2%, P = 0,009), tương đương với việc giảm 88% nguy cơ tử vong. Thời gian lành vết thương ngắn hơn đáng kể ở nhóm sử dụng chất ức chế SGLT2, với sự chênh lệch trung bình là 44 ngày (136,5 so với 181,2 ngày, P = 0,04). Kết quả này cung cấp bằng chứng thực tế quan trọng về hồ sơ an toàn của các chất này trong dân số có nguy cơ cao.
Nền tảng
Loét chân đái tháo đường (DFU) là một trong những biến chứng tàn phá nhất của đái tháo đường, là nguyên nhân hàng đầu gây cắt cụt chi dưới không do chấn thương trên toàn cầu. Nguy cơ suốt đời phát triển loét chân ở bệnh nhân đái tháo đường được ước tính từ 19% đến 34%, với khoảng 20% vết thương dẫn đến một hình thức cắt cụt nào đó. Ngoài mức độ bệnh tật đáng kể liên quan đến DFU, gánh nặng kinh tế cũng rất lớn, với chi phí chăm sóc sức khỏe cho bệnh chân đái tháo đường vượt quá nhiều loại ung thư phổ biến.
Chất ức chế vận chuyển đồng thời natri-glucose 2 (SGLT2is) đã trở thành liệu pháp chủ lực trong quản lý đái tháo đường tuýp 2, thể hiện lợi ích tim mạch và thận đáng kể trong các thử nghiệm kết cục quy mô lớn. Tuy nhiên, tín hiệu ban đầu từ thử nghiệm EMPA-REG OUTCOME cho thấy khả năng tăng nguy cơ cắt cụt chi dưới với empagliflozin, gây ra tranh cãi đáng kể và lo ngại của bác sĩ. Các phân tích tiếp theo và các thử nghiệm kết cục tim mạch khác đã đưa ra kết quả không nhất quán, và tỷ lệ bệnh nhân có DFU hoạt động trong các thử nghiệm này vẫn chưa rõ ràng, hạn chế tính áp dụng của những kết quả này vào thực hành lâm sàng thực tế.
Cơ sở cơ chế cho bất kỳ nguy cơ cắt cụt tiềm ẩn nào với SGLT2is đã là chủ đề của nhiều suy đoán. Cơ chế được đề xuất bao gồm tình trạng thiếu hụt thể tích dẫn đến giảm tuần hoàn mô, tăng hematocrit có thể thúc đẩy huyết khối, và tăng cường phân giải vết thương. Dù đã điều tra rộng rãi, ý nghĩa lâm sàng của những mối lo ngại lý thuyết này ở bệnh nhân có DFU đã xác định vẫn chưa rõ ràng.
Nghiên cứu của Dumortier và cộng sự giải quyết khoảng trống kiến thức quan trọng này bằng cách tập trung cụ thể vào kết quả ở bệnh nhân có loét chân đái tháo đường đang sử dụng chất ức chế SGLT2, cung cấp bằng chứng liên quan cao cho quyết định lâm sàng trong dân số có nguy cơ cao này.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu, đơn trung tâm này được thực hiện tại một trung tâm chuyên khoa chân đái tháo đường ở Pháp. Nhóm nghiên cứu đã xác định tất cả bệnh nhân được điều trị cho một loét chân đái tháo đường mới từ tháng 1/2022 đến tháng 5/2024 và đã hoàn thành ít nhất 1 năm theo dõi. Bệnh nhân được phân loại thành hai nhóm dựa trên việc sử dụng chất ức chế SGLT2 tại thời điểm xuất hiện DFU: những người nhận liệu pháp SGLT2i (n = 94) và những người không nhận các chất này (n = 358).
Điểm cuối chính là tỷ lệ cắt cụt sau 1 năm, được định nghĩa là bất kỳ cuộc cắt cụt chi dưới nào xảy ra trong 12 tháng kể từ khi chẩn đoán DFU. Điểm cuối phụ bao gồm tỷ lệ lành vết thương sau 6 tháng, thời gian để lành vết thương hoàn toàn, và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân sau 1 năm. Nghiên cứu sử dụng mô hình thống kê đa biến để điều chỉnh các yếu tố nhiễu tiềm ẩn, bao gồm tuổi, giới, thời gian mắc đái tháo đường, kiểm soát đường huyết, bệnh lý đi kèm, và đặc điểm vết thương.
Đặc điểm nhân khẩu học của dân số nghiên cứu phản ánh hồ sơ điển hình của bệnh nhân bệnh chân đái tháo đường: tuổi trung bình 70,2 ± 11,6 năm, với 77% người tham gia là nam giới. Bệnh lý tim mạch phổ biến ở cả hai nhóm, phù hợp với gánh nặng tim mạch đã được thiết lập trong dân số này.
Những điểm chính
Kết quả cắt cụt
Kết quả chính của nghiên cứu này cung cấp bằng chứng đáng tin cậy về sự an toàn của chất ức chế SGLT2 ở bệnh nhân loét chân đái tháo đường. Trong mô hình thống kê điều chỉnh, không có sự liên quan đáng kể giữa tỷ lệ cắt cụt sau 1 năm và việc sử dụng chất ức chế SGLT2 (P = 0,688). Kết quả này giải quyết mối quan tâm lâm sàng chính đã hạn chế việc kê đơn chất ức chế SGLT2 ở bệnh nhân có hoặc có nguy cơ loét chân.
Việc không có nguy cơ cắt cụt tăng cao là đáng chú ý, đặc biệt là khi xem xét những mối lo ngại lý thuyết được nêu ra bởi các thử nghiệm kết cục tim mạch sớm. Sự tập trung cụ thể vào bệnh nhân có DFU đã xác định, thay vì dân số đái tháo đường chung, cung cấp bằng chứng trực tiếp áp dụng cho thực hành lâm sàng trong các cơ sở chăm sóc vết thương.
Lành vết thương
Phân tích kết quả lành vết thương cho thấy xu hướng thuận lợi cho nhóm sử dụng chất ức chế SGLT2, mặc dù một số kết quả không đạt ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ lành vết thương sau 6 tháng cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa lâm sàng giữa các nhóm (54,4% so với 44,5%), với giá trị P = 0,091 gần nhưng không đạt ý nghĩa thống kê thông thường. Xu hướng này đáng cân nhắc do kích thước mẫu tương đối nhỏ trong nhóm SGLT2i (n = 94).
Có lẽ kết quả lành vết thương đáng chú ý nhất là sự giảm đáng kể thời gian để lành vết thương hoàn toàn. Bệnh nhân được điều trị bằng chất ức chế SGLT2 đạt lành vết thương hoàn toàn trong trung bình 136,5 ± 97,8 ngày so với 181,2 ± 159,8 ngày ở nhóm không sử dụng SGLT2i, tương đương với sự chênh lệch trung bình 44 ngày (P = 0,04). Sự giảm 24% thời gian lành vết thương này có ý nghĩa quan trọng đối với chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, việc sử dụng tài nguyên y tế, và nguy cơ nhiễm trùng trong thời gian vết thương mở.
Kết quả tử vong
Kết quả tử vong đại diện cho kết quả đáng chú ý nhất của nghiên cứu này. Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân sau 1 năm thấp hơn đáng kể ở nhóm SGLT2i so với nhóm không sử dụng SGLT2i (1,1% so với 9,2%, P = 0,009). Sự giảm 88% nguy cơ tử vong tương ứng với số lượng cần điều trị để ngăn ngừa một cái chết trong một năm là khoảng 12 bệnh nhân.
Trong khi bản chất quan sát của nghiên cứu này không cho phép suy luận nhân quả, lợi ích về tỷ lệ tử vong này nhất quán với sự bảo vệ tim mạch được thể hiện trong các thử nghiệm ngẫu nhiên quy mô lớn về chất ức chế SGLT2. Bệnh nhân có loét chân đái tháo đường mang nguy cơ tim mạch cao, và bất kỳ can thiệp nào giảm tỷ lệ tử vong trong dân số này giải quyết một nhu cầu chưa được đáp ứng quan trọng. Mức độ lợi ích về tỷ lệ tử vong được quan sát trong nghiên cứu này vượt quá những gì có thể dự đoán dựa trên dân số đái tháo đường chung, có thể phản ánh tác dụng đồng thời trong môi trường có nguy cơ cao của DFU.
Hồ sơ an toàn
Kết quả nghiên cứu hỗ trợ hồ sơ an toàn tổng thể thuận lợi cho chất ức chế SGLT2 trong bối cảnh quản lý loét chân đái tháo đường hoạt động. Không có tín hiệu tăng nguy cơ cắt cụt được phát hiện, và không có mối lo ngại an toàn mới xuất hiện. Lợi ích về tỷ lệ tử vong, mặc dù cần phải diễn giải thận trọng dựa trên thiết kế nghiên cứu, phù hợp với các tác dụng bảo vệ tim mạch đã được thiết lập của loại thuốc này.
Bình luận của chuyên gia
Nghiên cứu của Dumortier và cộng sự đóng góp có giá trị vào cơ sở bằng chứng đang tăng lên về sự an toàn của chất ức chế SGLT2 trong bệnh chân đái tháo đường. Một số khía cạnh cần xem xét kỹ lưỡng.
Đầu tiên, thiết kế hồi cứu, đơn trung tâm giới thiệu những hạn chế cố hữu. Mặc dù các nhà nghiên cứu sử dụng điều chỉnh đa biến để kiểm soát nhiễu, các biến chưa được đo lường có thể đã ảnh hưởng đến kết quả. Sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong, đặc biệt, cần được xem xét kỹ lưỡng về sự thiên lệch lựa chọn: bệnh nhân được coi là phù hợp để sử dụng chất ức chế SGLT2 có thể khác biệt hệ thống so với những người không sử dụng các chất này theo cách không được bắt kịp bởi các mô hình điều chỉnh.
Thứ hai, kích thước mẫu, mặc dù đủ cho điểm cuối chính, hạn chế độ chính xác của phân tích phân nhóm và ước tính điểm cuối phụ. Tỷ lệ lành vết thương sau 6 tháng gần nhưng không đạt ý nghĩa (P = 0,091) minh họa hạn chế này; một nhóm lớn hơn có thể làm rõ liệu sự khác biệt số học được quan sát có phải là hiệu ứng điều trị thực sự hay không.
Thứ ba, tính tổng quát của kết quả từ một trung tâm chân đái tháo đường chuyên khoa ở Pháp đến các môi trường lâm sàng khác cần được xem xét. Mô hình chuyển viện, chất lượng chăm sóc cơ bản, và đặc điểm dân số có thể khác nhau qua các hệ thống chăm sóc sức khỏe và khu vực địa lý.
Về mặt cơ chế, có thể đưa ra nhiều giả thuyết giải thích lợi ích được quan sát. Chất ức chế SGLT2 thúc đẩy glycosuria, có thể giảm khả năng cung cấp glucose cho vi khuẩn gây bệnh và hạn chế sự phân chia vi khuẩn. Hiệu ứng lợi tiểu có thể cải thiện oxy hóa mô thông qua tuần hoàn vi mạch tốt hơn. Các tính chất chống viêm và chống xơ hóa được chứng minh trong các mô hình tiền lâm sàng có thể thúc đẩy sự hình thành mô hạt. Các tác dụng bảo vệ tim mạch và thận có thể góp phần giảm tỷ lệ tử vong thông qua nhiều con đường.
Ý nghĩa lâm sàng của những kết quả này đề xuất rằng liệu pháp chất ức chế SGLT2 không nên bị từ chối cho bệnh nhân có loét chân đái tháo đường dựa trên lo ngại về cắt cụt. Nếu được xác nhận trong các nghiên cứu bổ sung, lợi ích về tỷ lệ tử vong có thể đặt chất ức chế SGLT2 vào vị trí có hồ sơ rủi ro-lợi ích thuận lợi đặc biệt trong dân số DFU.
Kết luận
Nghiên cứu hồi cứu này trên 452 bệnh nhân có loét chân đái tháo đường cung cấp bằng chứng lâm sàng quan trọng rằng việc sử dụng chất ức chế SGLT2 không liên quan đến nguy cơ cắt cụt tăng cao sau 1 năm. Sự giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và thời gian lành vết thương được quan sát ở bệnh nhân được điều trị bằng chất ức chế SGLT2 gợi ý những lợi ích tiềm năng vượt xa việc giảm đường huyết trong dân số có nguy cơ cao này.
Kết quả thách thức quan niệm rằng chất ức chế SGLT2 nên tránh ở bệnh nhân có hoặc có nguy cơ mắc bệnh chân đái tháo đường. Mặc dù lợi ích về tỷ lệ tử vong cần được xác nhận trong các nghiên cứu quy mô lớn, đa trung tâm, việc không có nguy cơ cắt cụt tăng cao cung cấp sự an tâm ngay lập tức cho quyết định lâm sàng. Những kết quả này nên khuyến khích các bác sĩ xem xét liệu pháp chất ức chế SGLT2 như một phần của quản lý đái tháo đường toàn diện ở bệnh nhân phù hợp có loét chân đái tháo đường, công nhận các lợi ích tim mạch và tiềm năng lành vết thương của loại thuốc này.
Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào các nghiên cứu quy mô lớn, đa trung tâm để xác nhận những kết quả này, điều tra thời điểm tối ưu để bắt đầu liệu pháp chất ức chế SGLT2 liên quan đến thời điểm xuất hiện vết thương, và khám phá cơ chế đằng sau lợi ích lành vết thương và tỷ lệ tử vong được quan sát.
Quỹ và đăng ký nghiên cứu
Không có thông tin tài trợ cụ thể được cung cấp trong tài liệu nguồn. Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm chuyên khoa chân đái tháo đường ở Pháp. Để biết chi tiết nghiên cứu đầy đủ, tham khảo ấn phẩm gốc trong Diabetes Care.
Tài liệu tham khảo
1. Dumortier C, Aho Glele S, Rouland A, et al. Effects of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitor Use on Mortality, Amputation, and Healing in Patients With Diabetic Foot Ulcer. Diabetes Care. 2026;49(4):674-681. PMID: 41739582.