Nền tảng
Hỗ trợ hô hấp là một biện pháp cứu sống thường xuyên được yêu cầu cho bệnh nhân nặng trong các Khoa Chăm sóc Đặc biệt (ICU). Tuy nhiên, bệnh nhân thở máy có nguy cơ cao mắc các nhiễm trùng, đặc biệt là viêm phổi liên quan đến hô hấp (VAP) và nhiễm trùng huyết, dẫn đến tăng tỷ lệ bệnh tật, thời gian nằm viện và tỷ lệ tử vong. Một chiến lược được đề xuất để giảm nguy cơ nhiễm trùng là chọn lọc khử khuẩn đường tiêu hóa (SDD), bao gồm việc sử dụng kháng sinh không hấp thu tại chỗ cho niêm mạc họng và đường tiêu hóa, kết hợp với một đợt ngắn dùng kháng sinh tĩnh mạch.
Mặc dù một số nghiên cứu trước đây cho thấy SDD có thể giảm nhiễm trùng và tỷ lệ tử vong, vẫn còn lo ngại về việc liệu nó có thay đổi sinh thái vi khuẩn trong ICU theo hướng bất lợi, dẫn đến vi khuẩn kháng thuốc hay không. Các phân tích khu vực trước đó, bao gồm dữ liệu từ Úc, không chứng minh được lợi ích về tỷ lệ tử vong, do đó cần dữ liệu quốc tế toàn diện để làm rõ hiệu quả lâm sàng và an toàn của SDD ở bệnh nhân thở máy trong ICU.
Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm quan trọng gần đây do Nhóm Nghiên cứu SuDDICU thực hiện là một thử nghiệm ngẫu nhiên theo cụm, thực hiện hoán vị, quy mô lớn được tiến hành tại 26 ICU ở Úc và Canada. Nghiên cứu đã tuyển gần 9.300 bệnh nhân cần hỗ trợ hô hấp và ngẫu nhiên hóa các ICU để thực hiện SDD hoặc tiếp tục chăm sóc tiêu chuẩn trong hai giai đoạn 12 tháng.
Bệnh nhân được chỉ định vào nhóm SDD đã nhận các can thiệp kháng vi khuẩn tại chỗ và đường tiêu hóa trong suốt thời gian hỗ trợ hô hấp, cùng với kháng sinh tĩnh mạch được tiêm trong 4 ngày đầu sau khi nhập viện. Nhóm chăm sóc tiêu chuẩn nhận quản lý thông thường mà không có can thiệp khử khuẩn mục tiêu. Ngoài ra, hơn 10.700 bệnh nhân khác trong các ICU tham gia đã được theo dõi quan sát để đánh giá tác động tổng thể đối với hệ sinh thái.
Điểm cuối chính là tỷ lệ tử vong trong bệnh viện do mọi nguyên nhân sau 90 ngày. Điểm cuối phụ bao gồm tỷ lệ tử vong trong ICU, thời gian sống không cần hỗ trợ hô hấp, thời gian nằm ICU và thời gian nằm viện. Kết quả vi sinh học đánh giá tần suất các nhiễm trùng huyết mới và sự xuất hiện của vi khuẩn kháng thuốc. Tác động sinh thái đối với các mô hình kháng thuốc được đánh giá dựa trên tiêu chuẩn không kém hơn 2 điểm phần trăm.
Kết quả chính
Thử nghiệm đã tuyển tổng cộng 9.289 bệnh nhân trong phần ngẫu nhiên và đánh giá 20.000 bệnh nhân tổng thể, bao gồm giám sát sinh thái.
Tỷ lệ tử vong: Sau 90 ngày, tỷ lệ tử vong là 27,9% (1.175/4.215) trong nhóm SDD so với 29,5% (1.494/5.065) trong nhóm chăm sóc tiêu chuẩn, cho thấy tỷ lệ odds (OR) là 0,93 (khoảng tin cậy 95% [CI], 0,84 đến 1,05; P = 0,27), chỉ ra không có sự giảm đáng kể về tỷ lệ tử vong với SDD.
Nhiễm trùng huyết: Các nhiễm trùng huyết mới ít gặp hơn trong nhóm SDD, với tỷ lệ 4,9% so với 6,8% trong nhóm chăm sóc tiêu chuẩn, với sự chênh lệch trung bình điều chỉnh là –1,30 điểm phần trăm (95% CI, –2,55 đến –0,05), cho thấy sự giảm nhẹ nhưng đáng kể về nhiễm trùng.
Vi khuẩn kháng thuốc: Vi khuẩn kháng thuốc được nuôi cấy ở 16,8% bệnh nhân SDD so với 26,8% trong nhóm chăm sóc tiêu chuẩn, với sự chênh lệch trung bình điều chỉnh là –9,60 điểm phần trăm (95% CI, –12,40 đến –6,80), chỉ ra tỷ lệ thấp hơn của vi khuẩn kháng thuốc với SDD trong thử nghiệm ngẫu nhiên.
Đánh giá sinh thái: Tuy nhiên, trong đánh giá sinh thái rộng hơn bao gồm tất cả bệnh nhân ICU, tiêu chuẩn không kém hơn về sự phát triển của vi khuẩn kháng thuốc mới không được đáp ứng. Điều này gây lo ngại về tác động tiêu cực tiềm năng đến sinh thái vi khuẩn trong ICU theo thời gian.
An toàn: Các sự cố bất lợi có thể liên quan đến SDD rất hiếm, xảy ra ở 0,3% bệnh nhân SDD, không có sự cố như vậy trong nhóm chăm sóc tiêu chuẩn. Tỷ lệ các sự cố nghiêm trọng tương đương giữa các nhóm (1,1% so với 1,2%).
Bình luận chuyên gia
Thử nghiệm này được tiến hành kỹ lưỡng và cung cấp sự rõ ràng quan trọng về vai trò lâm sàng của SDD trong chăm sóc cấp cứu. Mặc dù SDD không mang lại lợi ích về tỷ lệ sống có ý nghĩa thống kê, sự giảm nhiễm trùng huyết và vi khuẩn kháng thuốc trong bệnh nhân được điều trị là đáng chú ý và có thể mang lại lợi ích lâm sàng trong các trường hợp cụ thể.
Tuy nhiên, việc không đạt được tiêu chuẩn không kém hơn về sinh thái nhấn mạnh lo ngại rằng việc sử dụng rộng rãi SDD có thể thay đổi quần thể vi khuẩn tiêu cực ở cấp độ tổ chức, gián tiếp tạo ra các chủng kháng thuốc. Nỗi lo về an toàn sinh thái này rất quan trọng đối với chính sách quản lý và kiểm soát nhiễm trùng.
Một số hạn chế bao gồm thiết kế ngẫu nhiên theo cụm có thể dễ bị sai lầm sinh thái và biến đổi trong các thực hành ICU giữa các nước. Ngoài ra, thành phần kháng sinh tĩnh mạch ngắn hạn trong SDD làm phức tạp việc xác định duy nhất tác động của khử khuẩn tại chỗ.
Các hướng dẫn hiện tại vẫn chia rẽ về việc triển khai SDD, và thử nghiệm này củng cố tầm quan trọng của việc cân nhắc lợi ích tiềm năng ở cấp độ bệnh nhân với rủi ro ở cấp độ dân số.
Kết luận
Ở bệnh nhân thở máy trong ICU, chọn lọc khử khuẩn đường tiêu hóa không giảm tỷ lệ tử vong tổng thể trong bệnh viện nhưng làm giảm nhẹ tỷ lệ nhiễm trùng huyết và vi khuẩn kháng thuốc trong các bệnh nhân được điều trị. Tuy nhiên, lo ngại về sinh thái vi khuẩn trong dân số ICU cho thấy việc sử dụng thận trọng và có chủ đích của SDD là cần thiết. Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc tối ưu hóa các quy trình để tối đa hóa lợi ích đồng thời bảo vệ khả năng kháng kháng sinh ở cấp độ tổ chức.
Quỹ và Đăng ký
Nghiên cứu này được tài trợ bởi Hội đồng Nghiên cứu Y tế và Y khoa Quốc gia Úc và Hội đồng Nghiên cứu Y tế Canada. Thử nghiệm được đăng ký dưới số NCT02389036 trên ClinicalTrials.gov.
Tài liệu tham khảo
- Nhóm Nghiên cứu SuDDICU cho Nhóm Thử nghiệm Lâm sàng Hiệp hội Chăm sóc Đặc biệt Úc và New Zealand và Nhóm Thử nghiệm Chăm sóc Đặc biệt Canada; Cuthbertson BH, Billot L, Campbell MK, Daneman N, Davis JS, et al. Chọn lọc khử khuẩn đường tiêu hóa trong quá trình hỗ trợ hô hấp ở ICU. N Engl J Med. 2025 Oct 29. doi: 10.1056/NEJMoa2506398. Epub ahead of print. PMID: 41159880.