Những điểm nổi bật
– Trong 158 bệnh nhân mắc ung thư amidan tế bào vảy liên quan đến HPV, phẫu thuật robot qua đường miệng một bên (TORS) cho thấy kết quả điều trị tương đương với TORS hai bên nhưng với tỷ lệ các biến chứng sau phẫu thuật thấp hơn.
– Chảy máu hầu họng xảy ra ở 7% sau TORS một bên so với 15% sau TORS hai bên (hiệu số phần trăm −7.8; khoảng tin cậy 95%, −18.8% đến 3.2%).
– Các khối u nguyên phát thứ hai đối diện rất hiếm (1.9% tổng cộng), điều này gợi ý rằng việc cắt amidan đối diện dự phòng thường xuyên có thể không cần thiết ở bệnh nhân được chọn lọc.
Nền tảng
Amidan khẩu cái là vị trí phổ biến nhất của ung thư tế bào vảy họng liên quan đến virus u nhú người (HPV). Ung thư họng liên quan đến HPV là một thực thể lâm sàng riêng biệt với tiên lượng tốt hơn so với bệnh liên quan đến thuốc lá, và sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh đã khiến việc tối ưu hóa điều trị để bảo tồn chức năng trở thành ưu tiên. Đối với bệnh nhân được chọn lọc phù hợp, quản lý phẫu thuật chính bằng cách tiếp cận qua đường miệng, bao gồm phẫu thuật robot qua đường miệng (TORS), là một lựa chọn đã được công nhận. Một câu hỏi lâm sàng kéo dài đối với các khối u amidan một bên là có nên thực hiện phẫu thuật amidan đối diện dự phòng tại thời điểm cắt bỏ để phát hiện bệnh đồng thời tiềm ẩn và giảm nguy cơ khối u nguyên phát thứ hai trong tương lai hay không. Việc cắt hai bên dự phòng làm tăng mức độ phẫu thuật và có thể mang lại thêm các tác dụng phụ; cân nhắc giữa lợi ích tiềm năng và nguy cơ vẫn chưa rõ ràng.
Thiết kế nghiên cứu
Peterson và các đồng nghiệp đã tiến hành một nghiên cứu nhóm đối chứng hồi cứu tại một trung tâm học thuật cấp bốn, đánh giá các bệnh nhân liên tục mắc ung thư amidan một bên được điều trị bằng TORS chính từ tháng 6 năm 2016 đến tháng 7 năm 2023. Nhóm nghiên cứu bao gồm 158 bệnh nhân (106 TORS một bên; 52 TORS hai bên). Nhóm nghiên cứu chủ yếu là nam giới (gồm 18 phụ nữ và 139 nam giới) với tuổi trung bình (độ lệch chuẩn) 60 (10) năm. Điều trị bao gồm cắt amidan tận gốc một bên cho tất cả bệnh nhân; đối với nhóm hai bên, điều này được kết hợp với cắt amidan ngoại màng đối diện. Liệu pháp bổ trợ (xạ trị ± hóa trị) được áp dụng theo chỉ định dựa trên kết quả bệnh lý (điều trị bổ trợ dựa trên bệnh lý). Kết quả chính là chảy máu hầu họng sau phẫu thuật. Kết quả phụ bao gồm tỷ lệ nhập viện/phòng cấp cứu trong 30 ngày, thời gian tháo ống thông dạ dày qua mũi (NGT), xuất viện với ống NGT, phụ thuộc ống thông dạ dày, thời gian nằm viện (LOS), tỷ lệ các khối u nguyên phát thứ hai đối diện, và tỷ lệ sống thọ không bệnh và sống thọ tổng cộng sau 2 năm và 5 năm. Phân tích được thực hiện từ ngày 1 tháng 10 năm 2024 đến ngày 1 tháng 1 năm 2025.
Kết quả chính
Các kết quả chính có thể tóm tắt như sau:
Dân số
158 bệnh nhân được đánh giá: 106 có TORS một bên, và 52 có TORS hai bên. Các đặc điểm dân số và cơ bản được báo cáo bởi các tác giả; nhóm tổng thể có độ tuổi trung bình 60 năm và đa số là nam giới.
Kết quả chính: chảy máu hầu họng
Chảy máu sau phẫu thuật xảy ra ở 7% nhóm một bên so với 15% nhóm hai bên. Hiệu số phần trăm tuyệt đối là −7.8% (khoảng tin cậy 95%, −18.8% đến 3.2%), có lợi cho việc cắt một bên. Mặc dù khoảng tin cậy vượt qua không, độ lớn và hướng của hiệu ứng có ý nghĩa lâm sàng và nhất quán với giả thuyết rằng việc cắt niêm mạc đối diện thêm vào làm tăng nguy cơ chảy máu.
Kết quả phụ sau phẫu thuật
Tỷ lệ nhập viện/phòng cấp cứu trong 30 ngày là 9% sau TORS một bên so với 21% sau TORS hai bên (hiệu số phần trăm −11.7%; khoảng tin cậy 95%, −24.1 đến 0.7), lại có lợi cho việc cắt một bên. Thời gian nằm viện trung vị ngắn hơn sau TORS một bên (2 ngày) so với sau TORS hai bên (3 ngày). Thời gian tháo ống NGT, tỷ lệ xuất viện với ống NGT, và phụ thuộc ống thông dạ dày không khác biệt đáng kể giữa các nhóm. Kết quả nuốt tổng thể tương tự, cho thấy việc bảo tồn mô amidan đối diện không gây bất lợi cho phục hồi chức năng ngắn hạn trong nhóm này.
Khối u nguyên phát thứ hai đối diện
Khối u nguyên phát thứ hai amidan đối diện rất hiếm: 3 bệnh nhân (1.9%) trong toàn bộ chuỗi. Hai khối u nguyên phát không đồng thời xảy ra ở nhóm một bên (1.8%), và một khối u đồng thời đối diện được cắt bỏ tình cờ ở nhóm hai bên (1.9%). Những tỷ lệ thấp này cho thấy việc cắt amidan đối diện dự phòng thường xuyên phát hiện rất ít khối u thêm.
Kết quả điều trị
Tỷ lệ sống thọ không bệnh và sống thọ tổng cộng sau 2 năm và 5 năm không khác biệt đáng kể giữa các nhóm TORS một bên và hai bên. Các tác giả kết luận rằng việc bỏ qua phẫu thuật amidan ngoại màng đối diện dự phòng không làm giảm hiệu quả kiểm soát bệnh ở bệnh nhân được chọn lọc phù hợp khi sử dụng liệu pháp bổ trợ dựa trên bệnh lý.
Giải thích và ý nghĩa lâm sàng
Nghiên cứu này cung cấp bằng chứng có liên quan lâm sàng để hỗ trợ cách tiếp cận chọn lọc trong việc quản lý amidan đối diện trong quá trình TORS cho ung thư amidan tế bào vảy liên quan đến HPV. Các ý nghĩa chính bao gồm:
- Tỷ lệ mắc khối u đồng thời hoặc không đồng thời đối diện thấp (≈1.9%) lập luận chống lại việc cắt amidan đối diện dự phòng thường xuyên ở bệnh nhân không có bằng chứng lâm sàng hoặc hình ảnh học về bệnh đối diện.
- Xu hướng tỷ lệ chảy máu sau cắt amidan thấp hơn, ít lần nhập viện/phòng cấp cứu sau phẫu thuật hơn, và thời gian nằm viện ngắn hơn với TORS một bên cho thấy lợi ích về an toàn bệnh nhân và sử dụng nguồn lực khi giữ amidan đối diện.
- Kết quả điều trị dường như được bảo tồn khi bỏ qua việc cắt đối diện và áp dụng liệu pháp bổ trợ theo bệnh lý cuối cùng, hỗ trợ cách tiếp cận điều trị dựa trên bệnh lý và phân loại rủi ro.
Bình luận chuyên gia và hạn chế
Lợi thế của nghiên cứu bao gồm nhóm đối chứng hiện đại được điều trị tại trung tâm học thuật có lượng lớn, phơi nhiễm được xác định rõ ràng (cắt amidan ngoại màng một bên so với hai bên), và các biện pháp kết quả có ý nghĩa lâm sàng (chảy máu, nhập viện/phòng cấp cứu, thời gian nằm viện, và sống thọ). Nghiên cứu giải quyết một quyết định phẫu thuật thực tế và phổ biến và cung cấp dữ liệu kết quả có thể hỗ trợ quyết định chia sẻ.
Hạn chế làm giảm tính giải thích:
- Thiết kế hồi cứu, đơn trung tâm gây nguy cơ thiên lệch lựa chọn và nhiễu loạn do chỉ định: các bác sĩ phẫu thuật có thể đã chọn cắt hai bên cho các khối u được cảm nhận là gần trung tâm hơn hoặc có các đặc điểm rủi ro cao hơn, điều này có thể làm thiên lệch so sánh kết quả.
- Mặc dù xu hướng có lợi cho TORS một bên đối với một số biến cố, khoảng tin cậy của một số so sánh vượt qua không; nghiên cứu có thể thiếu sức mạnh để phát hiện sự khác biệt nhỏ nhưng có ý nghĩa.
- Cần chi tiết về thời gian theo dõi để diễn giải tỷ lệ xuất hiện không đồng thời; theo dõi lâu hơn trong các nhóm lớn hơn có thể xác định thêm các sự kiện đối diện.
- Kết quả áp dụng cho các khối u amidan một bên liên quan đến HPV và có thể không áp dụng được cho các vị trí khác của ung thư họng (ví dụ, đáy lưỡi) hoặc bệnh không liên quan đến HPV.
Các hướng dẫn và thực hành phẫu thuật hiện tại ngày càng ủng hộ việc giảm cường độ và bảo tồn cơ quan cho ung thư họng liên quan đến HPV khi phù hợp về mặt điều trị. Báo cáo này nhất quán với xu hướng đó bằng cách cho thấy ít tác dụng phụ điều trị và lợi ích sau phẫu thuật tiềm năng của việc tránh cắt amidan đối diện thường xuyên cho các khối u amidan một bên được chọn lọc tốt.
Lời khuyên thực tế
Dựa trên nghiên cứu và các nguyên tắc thực hành hiện tại, các bác sĩ có thể xem xét cách tiếp cận sau:
- Giữ lại cắt amidan đối diện cho bệnh nhân có bằng chứng lâm sàng, nội soi hoặc hình ảnh học về sự tham gia của amidan đối diện hoặc cho các khối u vượt qua trung tâm hoặc có sự lan rộng niêm mạc đáng nghi.
- Lấy đầy đủ đánh giá tiền phẫu thuật kỹ lưỡng về amidan đối diện bằng khám lâm sàng, nội soi văn phòng và hình ảnh cắt lớp (hoặc PET/CT nếu cần) để phát hiện bệnh tiềm ẩn.
- Thảo luận với bệnh nhân về nguy cơ thấp nhưng hữu hạn của khối u nguyên phát đối diện trong tương lai nếu giữ amidan đối diện, cân nhắc với nguy cơ tác dụng phụ sau phẫu thuật cao hơn với cắt hai bên.
- Sử dụng liệu pháp bổ trợ dựa trên bệnh lý và giám sát chặt chẽ để quản lý bệnh tiềm ẩn phát hiện sau phẫu thuật.
Nghiên cứu trong tương lai
Các nghiên cứu hoặc đăng ký triển vọng, đa trung tâm với tiêu chí lựa chọn tiêu chuẩn, thời gian theo dõi dài hơn và đánh giá chất lượng cuộc sống chính thức sẽ củng cố bằng chứng về vấn đề này. Các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát sẽ khó khăn về mặt hậu cần và đạo đức do sở thích của bác sĩ phẫu thuật và bệnh nhân, nhưng các nghiên cứu quan sát triển vọng được thiết kế kỹ lưỡng có thể cung cấp dữ liệu so sánh chất lượng cao. Phân tích hiệu quả kinh tế kết hợp các biến cố sau phẫu thuật, giám sát sau này và các phương pháp điều trị cứu vãn tiềm năng cũng sẽ có ích.
Kết luận
Trong nhóm đối chứng hồi cứu này gồm 158 bệnh nhân mắc ung thư amidan tế bào vảy liên quan đến HPV, việc bỏ qua phẫu thuật amidan ngoại màng đối diện dự phòng trong quá trình TORS không liên quan đến kết quả điều trị kém hơn và có xu hướng ít biến chứng chảy máu, ít lần nhập viện/phòng cấp cứu sau phẫu thuật và thời gian nằm viện ngắn hơn. Khối u nguyên phát thứ hai đối diện không phổ biến (≈1.9%). Những kết quả này hỗ trợ cách tiếp cận chọn lọc trong đó cắt amidan đối diện được giữ lại cho các trường hợp có lo ngại lâm sàng hoặc hình ảnh học thay vì thực hiện thường xuyên. Quyết định chia sẻ, đánh giá tiền phẫu thuật kỹ lưỡng, điều trị bổ trợ dựa trên bệnh lý và giám sát chặt chẽ vẫn là thiết yếu.
Kinh phí và clinicaltrials.gov
Kinh phí và các tiết lộ chi tiết được báo cáo trong bài báo gốc: Peterson AM et al., JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2025;151(12):1–9. Phân tích này đại diện cho một nghiên cứu nhóm đối chứng hồi cứu và không phải là một thử nghiệm can thiệp đã đăng ký.
Tài liệu tham khảo
1. Peterson AM, Bockover SR, Kallogjeri D, Chang K, Tharakan T, Harbison RA, Zolkind P, Rich JT, Pipkorn P, Puram SV, Jackson RS. Unilateral vs Bilateral Transoral Robotic Surgery for HPV-Positive Tonsillar Squamous Cell Carcinoma. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2025 Jul 10;151(12):1–9. doi: 10.1001/jamaoto.2025.1833. Epub ahead of print. Erratum in: JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2025 Oct;151(10):1012. doi: 10.1001/jamaoto.2025.2804. PMID: 40638110; PMCID: PMC12246949.
2. Ang KK, Harris J, Wheeler R, Weber R, Rosenthal DI, Nguyen-Tan PF, et al. Human papillomavirus and survival of patients with oropharyngeal cancer. N Engl J Med. 2010 Jul 1;363(1):24–35. doi:10.1056/NEJMoa0912217.
Hình ảnh AI cho hình thu nhỏ bài viết
“Một bác sĩ phẫu thuật đầu cổ đang tư vấn cho một bệnh nhân nam giới trung niên trong một phòng khám hiện đại, chỉ vào một hình ảnh 3D của họng nổi bật amidan khẩu cái; cánh tay robot và dụng cụ phẫu thuật tinh tế hiển thị ở phía sau; màu sắc lâm sàng xanh dương nhạt, ánh sáng thực tế, tâm trạng chuyên nghiệp, chi tiết cao.”