Nhấn mạnh
- Việc ngừng sử dụng RASi/ARNi và MRA ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu cải thiện liên quan đến nguy cơ tử vong tim mạch và nhập viện cao hơn đáng kể trong vòng một năm.
- Việc ngừng sử dụng thuốc chẹn beta không cho thấy mối liên quan tổng thể đáng kể nhưng làm tăng nguy cơ ở bệnh nhân có phân suất tống máu cải thiện trung bình (40–49%).
- Việc ngừng sử dụng các liệu pháp điều trị suy tim là hiếm gặp nhưng liên quan đến kết quả kém hơn, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc điều trị liên tục.
- Các kết quả nghiên cứu nhấn mạnh nhu cầu cấp bách cần có các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát để đánh giá các giao thức ngừng sử dụng an toàn, đặc biệt là đối với thuốc chẹn beta.
Nền tảng Nghiên cứu và Gánh nặng Bệnh tật
Suy tim (HF) ảnh hưởng đến hàng triệu người trên toàn thế giới và vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây ra bệnh tật và tử vong. Liệu pháp y học hướng dẫn tối ưu (GDMT) bằng các chất như chất ức chế hệ renin-angiotensin (RASi), chất ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin (ARNi), thuốc chẹn beta (BBL) và đối kháng thụ thể khoáng corticoid (MRA) đã cải thiện đáng kể kết quả. Tuy nhiên, một nhóm nhỏ bệnh nhân có phân suất tống máu trái (EF) cải thiện, đặt ra câu hỏi lâm sàng về sự cần thiết phải tiếp tục điều trị thuốc suốt đời. Các tác động dài hạn của việc ngừng sử dụng thuốc trong nhóm bệnh nhân này chưa được làm rõ, tạo ra nhu cầu chưa được đáp ứng để đánh giá hậu quả đối với tử vong tim mạch và nhập viện do suy tim.
Thiết kế Nghiên cứu
Nghiên cứu quan sát hồi cứu này đã phân tích 8.728 bệnh nhân từ Đăng ký Suy tim Thụy Điển, đăng ký từ ngày 11 tháng 6 năm 2000 đến ngày 31 tháng 12 năm 2023, có phân suất tống máu ban đầu <40% sau đó cải thiện lên ≥40%. Việc ngừng sử dụng được định nghĩa là ngừng GDMT (RASi/ARNi, BBL hoặc MRA) giữa thời điểm phân suất tống máu giảm và cải thiện. Điểm cuối chính được đánh giá là tổ hợp của tử vong tim mạch (CVM) và nhập viện do suy tim (HHF) trong vòng một năm, được phân tích bằng mô hình hồi quy Cox với cân nặng chồng lấn để điều chỉnh các yếu tố nhiễu.
Kết quả Chính
Tại thời điểm phân suất tống máu giảm ban đầu, 96% bệnh nhân nhận được RASi/ARNi, 94% thuốc chẹn beta và 46% MRA. Tỷ lệ ngừng sử dụng tại thời điểm phân suất tống máu cải thiện tương đối thấp: 4,4% cho RASi/ARNi, 3,3% cho BBL và 17,2% cho MRA.
Trong khoảng thời gian theo dõi trung bình khoảng 12 tháng, 9% bệnh nhân gặp điểm cuối chính (786 trường hợp). Tỷ lệ sự kiện thô cao hơn ở bệnh nhân ngừng điều trị so với những người tiếp tục điều trị. Các điều chỉnh thống kê xác nhận mối liên hệ độc lập giữa việc ngừng sử dụng và kết quả bất lợi:
– Việc ngừng sử dụng RASi/ARNi liên quan đến nguy cơ tăng 38% CVM/HHF (hiểm họa tuyệt đối trong 1 năm: 6,0%; số cần gây hại: 17; giảm tuổi thọ 17,6 ngày).
– Việc ngừng sử dụng MRA mang nguy cơ tăng 36% (hiểm họa tuyệt đối trong 1 năm: 3,9%; số cần gây hại: 25; giảm tuổi thọ 11,2 ngày).
– Không ghi nhận nguy cơ tăng đáng kể tổng thể đối với việc ngừng sử dụng thuốc chẹn beta. Tuy nhiên, phân tích nhóm con cho thấy nguy cơ tăng ở bệnh nhân có phân suất tống máu cải thiện từ 40–49%, cho thấy thuốc chẹn beta có thể đặc biệt hữu ích cho đến khi phân suất tống máu vượt quá 50%.
Các yếu tố dự đoán việc ngừng sử dụng bao gồm phân suất tống máu cao hơn tại thời điểm đánh giá cải thiện, khoảng thời gian dài hơn giữa các lần đo phân suất tống máu và ít sử dụng đồng thời các loại thuốc khác điều trị suy tim.
Bình luận Chuyên gia
Phân tích quan sát lớn này xác nhận rằng việc tiếp tục sử dụng RASi/ARNi và MRA là quan trọng ngay cả sau khi phân suất tống máu cải thiện để ngăn chặn tiến triển của suy tim và các sự kiện tim mạch. Các kết quả nghiên cứu nhấn mạnh rằng việc cải thiện phân suất tống máu không đồng nghĩa với việc khỏi bệnh mà thay vào đó xác định một kiểu lâm sàng riêng biệt đòi hỏi điều trị liên tục. Mặc dù việc ngừng sử dụng thuốc chẹn beta không cho thấy tín hiệu hại chung, nhưng sự dị biệt trong nhóm phân suất tống máu cho thấy quyết định lâm sàng tinh vi, tùy chỉnh theo cải thiện phân suất tống máu cá nhân.
Các hạn chế của nghiên cứu bao gồm thiết kế quan sát, dễ bị nhiễu mặc dù đã điều chỉnh thống kê, và dữ liệu từ một quốc gia, có thể ảnh hưởng đến khả năng áp dụng rộng rãi. Tuy nhiên, các dữ liệu này cung cấp bằng chứng thực tế quý giá hỗ trợ việc tiếp tục GDMT.
Kết luận
Việc ngừng sử dụng liệu pháp y học hướng dẫn, đặc biệt là RASi/ARNi và MRA, ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu cải thiện là hiếm gặp nhưng liên quan đáng kể đến nguy cơ tăng tử vong tim mạch và nhập viện trong vòng một năm. Mối quan hệ với việc ngừng sử dụng thuốc chẹn beta phức tạp và xứng đáng được nghiên cứu thêm. Các kết quả này nhấn mạnh tầm quan trọng lâm sàng của việc duy trì liệu pháp thích hợp cho bệnh nhân HFimpEF và kêu gọi các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát để hướng dẫn an toàn việc ngừng sử dụng liệu pháp, đặc biệt là thuốc chẹn beta, khi bệnh nhân phục hồi chức năng thất.
Reference
Basile C, Lindberg F, Benson L, Guidetti F, Dahlström U, Piepoli MF, Mol P, Scorza R, Maggioni AP, Lund LH, Savarese G. Withdrawal of Guideline-Directed Medical Therapy in Patients With Heart Failure and Improved Ejection Fraction. Circulation. 2025 Apr;151(13):931-945. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.124.072855 IF: 38.6 Q1 . PMID: 40091747 IF: 38.6 Q1 .