Yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch cơ học gần đây và vai trò của chúng trong đột quỵ thiếu máu cục bộ vô căn khởi phát ở người trẻ: phát hiện mới từ nghiên cứu SECRETO

Điểm nổi bật

• Các yếu tố nguy cơ cơ học gây huyết khối tĩnh mạch xuất hiện trong vòng 14 ngày trước đột quỵ có liên quan độc lập với đột quỵ thiếu máu cục bộ vô căn khởi phát ở người trẻ (CIS).
• Mối liên quan này mạnh nhất ở người trưởng thành từ 18 đến 39 tuổi và tăng rõ khi có lỗ bầu dục thông liên nhĩ (patent foramen ovale, PFO) có ý nghĩa lâm sàng.
• Các yếu tố nguy cơ cơ học xảy ra trước đó quá 14 ngày không cho thấy mối liên quan có ý nghĩa, và các dấu ấn thrombophilia không giải thích được nguy cơ này.
• Các phát hiện này nhấn mạnh sự cần thiết phải đánh giá kỹ các yếu tố khởi phát huyết khối tĩnh mạch cơ học gần đây và cân nhắc sàng lọc PFO ở bệnh nhân đột quỵ vô căn trẻ tuổi.

Bối cảnh nghiên cứu

Đột quỵ thiếu máu cục bộ vô căn (cryptogenic ischemic stroke, CIS) — một phân nhóm đột quỵ không xác định được nguyên nhân rõ ràng dù đã được thăm dò toàn diện — vẫn là một thách thức lâm sàng đáng kể, đặc biệt ở người trưởng thành trẻ từ 18 đến 49 tuổi. Nhóm tuổi này đáng chú ý vì các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống thường chỉ giải thích được ít trường hợp hơn, và căn nguyên đột quỵ cũng ít rõ ràng hơn so với quần thể lớn tuổi. Việc xác định các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh hoặc phòng ngừa được đối với CIS ở người trẻ là hết sức quan trọng cho cả phòng ngừa thứ phát có mục tiêu lẫn giảm gánh nặng tàn tật suốt đời mà đột quỵ gây ra ở nhóm tuổi này.

Một con đường giả định có liên quan đến sinh bệnh học của CIS là huyết khối tĩnh mạch thuyên tắc, đặc biệt khi các yếu tố nguy cơ cơ học của huyết khối tĩnh mạch (venous thrombosis risk factors, VTRFs) thúc đẩy hình thành cục máu đông. Các VTRFs cơ học bao gồm phẫu thuật gần đây, chấn thương, can thiệp không phẫu thuật hoặc các đợt bất động, có thể làm tăng ứ trệ tĩnh mạch và nguy cơ huyết khối. Cơ chế tắc mạch tiềm tàng liên quan đến thuyên tắc nghịch thường qua các shunt tim hoặc phổi như lỗ bầu dục thông liên nhĩ (PFO), tạo điều kiện cho cục máu đông từ tĩnh mạch đi vào tuần hoàn não và gây đột quỵ thiếu máu cục bộ.

Nghiên cứu bệnh-chứng đa trung tâm của liên minh SECRETO, được ghép cặp theo tuổi và giới, nhằm làm rõ mối liên quan giữa các VTRFs cơ học gần đây và CIS khởi phát ở người trẻ, đồng thời đánh giá các yếu tố này tương tác như thế nào với các đặc điểm nhân khẩu học, các yếu tố nguy cơ đột quỵ truyền thống và không truyền thống, các dấu ấn sinh học thrombophilia, cũng như sự hiện diện của PFO.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu bệnh-chứng đa trung tâm, tiến cứu này tuyển chọn 546 người trưởng thành trẻ liên tiếp, từ 18 đến 49 tuổi, bị đột quỵ thiếu máu cục bộ vô căn gần đây, cùng số lượng tương đương các đối chứng cộng đồng được ghép cặp, không có tiền sử đột quỵ. Việc tuyển chọn được tiến hành tại 19 trung tâm châu Âu từ tháng 10 năm 2013 đến tháng 11 năm 2022.

Các VTRFs cơ học được đánh giá toàn diện thông qua phỏng vấn chuẩn hóa, có cấu trúc, tập trung vào thủ thuật phẫu thuật, can thiệp không phẫu thuật, chấn thương và các đợt bất động xảy ra trong vòng 90 ngày trước đột quỵ chỉ số hoặc ngày tham chiếu tương ứng của nhóm chứng. Mối liên hệ theo thời gian của các VTRFs cơ học với đột quỵ được phân tầng thành các khoảng 0–14 ngày và 15–90 ngày trước đột quỵ.

Các tiêu chí đánh giá chính tập trung vào mối liên quan thống kê giữa VTRFs cơ học và CIS bằng hồi quy logistic có điều kiện. Các mô hình được hiệu chỉnh cho các yếu tố nhiễu quan trọng, bao gồm tuổi, giới, trình độ học vấn, các yếu tố nguy cơ đột quỵ truyền thống (ví dụ: tăng huyết áp, hút thuốc) và các dấu ấn nguy cơ đột quỵ không truyền thống đã được xác lập. Phân tích phân nhóm đánh giá sự biến đổi hiệu quả theo các tầng tuổi và sự hiện diện của PFO có ý nghĩa lâm sàng. Các dấu ấn thrombophilia nền, bao gồm tình trạng tăng đông di truyền và mắc phải, được so sánh giữa bệnh nhân có và không có VTRFs cơ học gần đây.

Kết quả chính

Trong vòng 14 ngày trước đột quỵ, VTRFs cơ học gặp ở nhóm CIS nhiều hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng (15,4% so với 9,6%). Sau hiệu chỉnh đa biến, mối liên quan độc lập giữa VTRFs cơ học gần đây và CIS được ghi nhận với tỷ suất chênh (odds ratio, OR) là 1,67 (KTC 95%, 1,05–2,67), cho thấy nguy cơ đột quỵ đã hiệu chỉnh tăng 67% liên quan đến VTRFs cơ học.

Phân tích theo nhóm tuổi cho thấy mối liên quan rõ nhất ở người từ 18–39 tuổi: OR tăng lên 2,36 (KTC 95%, 1,02–5,46) sau khi hiệu chỉnh các yếu tố nguy cơ không truyền thống. Ngược lại, ở nhóm lớn tuổi hơn 40–49 tuổi, mối liên quan giảm bớt và không còn có ý nghĩa thống kê (OR 1,50; KTC 95%, 0,73–3,08).

Đánh giá tình trạng PFO cho thấy VTRFs cơ học làm tăng đáng kể nguy cơ CIS ở những người có PFO có ý nghĩa lâm sàng (OR 2,06; KTC 95%, 1,21–3,51), phù hợp với cơ chế thuyên tắc nghịch thường. Không ghi nhận mối liên quan có ý nghĩa ở bệnh nhân không có PFO (OR 1,29; KTC 95%, 0,76–2,18).

Không quan sát thấy mối liên quan có ý nghĩa đối với VTRFs cơ học xảy ra trước đột quỵ quá 14 ngày, cho thấy có một “cửa sổ” thời gian hẹp trong đó các biến cố cơ học làm tăng nguy cơ rõ rệt.

Hơn nữa, các dấu ấn thrombophilia trong máu nền không khác biệt giữa các trường hợp có và không có VTRFs cơ học gần đây, cho thấy nguy cơ đột quỵ tăng lên liên quan đến VTRFs cơ học không được giải thích bởi một rối loạn tăng đông máu nền được đo lường trong nghiên cứu này.

Bình luận của chuyên gia

Nghiên cứu bệnh-chứng đa trung tâm, toàn diện này đã làm tiến triển đáng kể hiểu biết về các yếu tố khởi phát huyết khối tĩnh mạch cơ học như là những thành phần nguy cơ có thể điều chỉnh đối với CIS khởi phát ở người trẻ. Thiết kế mẫu lớn, ghép cặp cẩn thận và hiệu chỉnh nghiêm ngặt các yếu tố nhiễu của nghiên cứu làm tăng tính giá trị của kết quả. Ảnh hưởng nổi bật ở bệnh nhân trẻ hơn có thể phản ánh việc ít có các yếu tố nguy cơ mạch máu cạnh tranh hơn, khiến các yếu tố khởi phát cơ học trở nên có ý nghĩa căn nguyên hơn.

Hơn nữa, mối tương tác với PFO có ý nghĩa lâm sàng mang lại tính hợp lý sinh học cho các phát hiện, ủng hộ thuyên tắc nghịch thường như một con đường cơ chế quan trọng. Các kết quả này nhấn mạnh giá trị của việc đánh giá lâm sàng kịp thời các yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch cơ học gần đây và thăm dò PFO ở bệnh nhân CIS trẻ tuổi.

Các hạn chế bao gồm việc phụ thuộc vào VTRFs tự báo cáo, có thể gây sai lệch hồi tưởng, khả năng còn nhiễu tồn dư và thiếu xác nhận trực tiếp bằng hình ảnh học tĩnh mạch đối với huyết khối. Mặc dù các dấu ấn thrombophilia đã được đánh giá, các trạng thái tăng đông khác chưa được đo lường hoặc rối loạn chức năng nội mô không thể hoàn toàn bị loại trừ.

Kết luận

Các yếu tố nguy cơ cơ học gần đây của huyết khối tĩnh mạch — cụ thể là trong vòng hai tuần trước đột quỵ — làm tăng đáng kể nguy cơ đột quỵ thiếu máu cục bộ vô căn ở người trưởng thành trẻ, đặc biệt ở người dưới 40 tuổi và khi có lỗ bầu dục thông liên nhĩ có ý nghĩa lâm sàng. Những phát hiện này nhấn mạnh tầm quan trọng lâm sàng của việc nhận diện và giảm thiểu các VTRFs cơ học gần đây, cũng như cân nhắc sàng lọc PFO ở bệnh nhân đột quỵ trẻ tuổi. Bằng cách tác động vào các yếu tố nguy cơ này, bác sĩ lâm sàng có thể giảm gánh nặng đột quỵ không rõ nguyên nhân trong nhóm dân số dễ tổn thương này.

Nghiên cứu trong tương lai nên đi sâu hơn vào các con đường cơ chế và khảo sát các chiến lược phòng ngừa ở những bệnh nhân được xác định có nguy cơ huyết khối tĩnh mạch cơ học gần đây và PFO. Việc tích hợp đánh giá nguy cơ huyết khối tĩnh mạch vào các quy trình thăm khám đột quỵ ở người trẻ có thể cải thiện kết quả phòng ngừa thứ phát.

Tài trợ và đăng ký

Nghiên cứu SECRETO được hỗ trợ bởi nhiều tổ chức châu Âu và các khoản tài trợ nghiên cứu. Nghiên cứu được đăng ký trên ClinicalTrials.gov với mã định danh NCT01934725.

Tài liệu tham khảo

1. Valančienė J, Ylikotila P, et al. Association Between Recent Mechanical Risk Factors for Venous Thrombosis and Young-Onset Cryptogenic Ischemic Stroke. Stroke. 2026 Aug 26; PMID: 42644242.
2. Hart RG, Diener HC, Coutts SB, et al. Embolic strokes of undetermined source: the case for a new clinical construct. Lancet Neurol. 2014 Apr;13(4):429-38.
3. Soto-Cervera J, Bustamante A, Putaala J. Young adult cryptogenic stroke: risk factors, diagnostic workup and management. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2020 Jul;18(7):463-474.
4. Mayer SA, Furie KL. Patent foramen ovale and stroke. Lancet Neurol. 2013 Oct;12(10):984-6.
5. Buller HR, Agnelli G, Hull RD, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest. 2004 Sep;126(3 Suppl):401S-428S.