Giới thiệu
Ngừng tim ngoài bệnh viện (Out-of-Hospital Cardiac Arrest, OHCA) là một cấp cứu tối khẩn với tỷ lệ tử vong rất cao trên toàn cầu. Việc đánh giá sớm và chính xác hiệu quả hồi sức là hết sức cần thiết để cải thiện kết cục của người bệnh. Một công cụ đang được sử dụng ngày càng nhiều trong bối cảnh này là theo dõi liên tục nồng độ carbon dioxide cuối thì thở ra (end-tidal carbon dioxide, EtCO2), phản ánh lưu lượng máu phổi và tình trạng thông khí trong quá trình hồi sinh tim phổi (cardiopulmonary resuscitation, CPR). Diễn biến EtCO2 có thể gợi ý khả năng có trở lại tuần hoàn tự nhiên (return of spontaneous circulation, ROSC), từ đó hỗ trợ quyết định lâm sàng tại giường bệnh trong thời điểm then chốt.
Mặc dù đã biết có mối liên quan giữa mức EtCO2 và kết cục hồi sức, thời lượng theo dõi EtCO2 cần thiết để phân biệt đáng tin cậy những người bệnh sẽ đạt ROSC với những người bệnh không đạt vẫn chưa được xác định rõ. Làm rõ mốc thời gian này có thể giúp tối ưu hóa phác đồ lâm sàng và sử dụng nguồn lực trong hồi sức cấp cứu.
Phương pháp
Nghiên cứu này tiến hành phân tích thứ cấp dữ liệu từ Thử nghiệm Thực hành Quản lý Đường thở trong Hồi sức (Pragmatic Airway Resuscitation Trial, PART), một nghiên cứu lớn phân nhóm ngẫu nhiên so sánh chiến lược đặt nội khí quản qua đường miệng và quản lý đường thở bằng ống thanh quản trong các tình huống hồi sức OHCA. Phân tích tập trung vào dữ liệu EtCO2 được ghi nhận trong quá trình hồi sức.
Nghiên cứu phân loại người bệnh theo hai tiêu chí chính: ngừng tim có được chứng kiến hay không, và giá trị EtCO2 ban đầu được xếp thành thấp (≤30 mm Hg), trung bình (31–49 mm Hg) hoặc cao (≥50 mm Hg). Mô hình hóa quỹ đạo dựa trên nhóm (group-based trajectory modeling, GBTM) được sử dụng để xác định các kiểu tiềm ẩn khác nhau của sự thay đổi EtCO2 theo thời gian, qua đó phân nhóm người bệnh thành các quỹ đạo EtCO2 tăng hoặc giảm.
Để kiểm soát các khác biệt nền như tuổi, giới, chủng tộc, nhịp tim ban đầu, vị trí xảy ra ngừng tim và sự hiện diện của hồi sinh tim phổi do người chứng kiến thực hiện (bystander CPR), nghiên cứu áp dụng trọng số nghịch xác suất điều trị (inverse probability of treatment weighting). Bằng hồi quy logistic gộp có trọng số, các tỷ số nguy cơ (risk ratios, RRs) được tính toán nhằm so sánh xác suất ROSC giữa các nhóm quỹ đạo EtCO2 tăng và giảm. Phân tích cũng xác định thời điểm sớm nhất trong quá trình hồi sức mà khoảng tin cậy (confidence intervals, CIs) của các quỹ đạo này không còn chồng lấp, qua đó cho thấy có thể phân biệt kết cục một cách tin cậy.
Kết quả
Trong số 1168 người bệnh có dữ liệu EtCO2, có 452 trường hợp (38,6%) là ngừng tim có chứng kiến và 716 trường hợp (61,1%) là không được chứng kiến. Quần thể nghiên cứu chủ yếu là nam giới (63,5%), tuổi trung vị 65 tuổi, đa số là người da trắng (51,3%), và phần lớn các ca ngừng tim xảy ra ở ngoài khu vực công cộng (85,4%). Tỷ lệ ROSC chung là 18,2%, cao hơn ở nhóm ngừng tim có chứng kiến (30,5%) so với nhóm không được chứng kiến (10,5%).
Đối với các ca ngừng tim có chứng kiến:
- Người bệnh có EtCO2 ban đầu thấp (≤30 mm Hg) cho thấy sự tách biệt có ý nghĩa về xác suất ROSC giữa quỹ đạo tăng và giảm tại phút thứ 8 (RR 3,06; KTC 95% 1,49–6,71).
- Người bệnh có EtCO2 ban đầu trung bình (31–49 mm Hg) cho thấy sự tách biệt tại phút thứ 12 (RR 1,95; KTC 95% 1,23–3,48).
- Người bệnh có EtCO2 ban đầu cao (≥50 mm Hg) cho thấy sự phân biệt này muộn hơn, tại phút thứ 21 (RR 2,12; KTC 95% 1,30–3,73).
Đối với các ca ngừng tim không được chứng kiến, sự khác biệt giữa các quỹ đạo trở nên có thể phân biệt tin cậy sớm hơn, tại phút thứ 7 (RR 3,56; KTC 95% 1,53–10,37), không phụ thuộc vào phân nhóm EtCO2 ban đầu.
Bàn luận
Nghiên cứu này cho thấy thời gian cần thiết để dự đoán ROSC một cách chắc chắn dựa trên theo dõi EtCO2 thay đổi theo việc ngừng tim có được chứng kiến hay không và theo mức EtCO2 ban đầu của người bệnh. Nhìn chung, cần theo dõi EtCO2 liên tục trong 7 đến 21 phút trong quá trình hồi sức để phân biệt những người bệnh có nhiều khả năng đi theo quỹ đạo hồi phục.
Các phát hiện này ủng hộ việc theo dõi động học các quỹ đạo EtCO2 thay vì chỉ dựa vào các giá trị EtCO2 tĩnh. Mô hình tăng hoặc giảm cung cấp thông tin tiên lượng, có thể hỗ trợ chiến lược hồi sức như tiếp tục, điều chỉnh hoặc ngừng nỗ lực hồi sức.
Người làm lâm sàng cần lưu ý rằng EtCO2 ban đầu thấp đòi hỏi thời gian quan sát ngắn hơn để dự đoán ROSC so với EtCO2 ban đầu cao. Hơn nữa, các ca ngừng tim có chứng kiến — thường được xử trí sớm hơn và có thể do nguyên nhân hồi phục được nhiều hơn — cần thời gian theo dõi dài hơn một chút để phân biệt kết cục.
Các hạn chế bao gồm thiếu thông tin về những biện pháp hồi sức hỗ trợ khác và khả năng khái quát hóa ngoài bối cảnh nghiên cứu. Những nghiên cứu tiếp theo nên khảo sát việc tích hợp với các thông số lâm sàng và công nghệ khác, bao gồm theo dõi huyết động nâng cao và các mô hình dự đoán bằng học máy (machine learning).
Kết luận
Theo dõi quỹ đạo carbon dioxide cuối thì thở ra (end-tidal carbon dioxide, EtCO2) trong hồi sức ngừng tim ngoài bệnh viện cung cấp thông tin tiên lượng sớm có giá trị. Tùy theo điều kiện ban đầu, cần từ 7 đến 21 phút dữ liệu EtCO2 để phân biệt một cách tin cậy người bệnh có trở lại tuần hoàn tự nhiên (return of spontaneous circulation, ROSC) với người bệnh không có ROSC. Điều chỉnh chiến lược hồi sức dựa trên các mô hình động học EtCO2 này có thể cải thiện kết cục người bệnh trong bối cảnh cấp cứu tối khẩn này.
Ý nghĩa lâm sàng
Nhân viên y tế cấp cứu và nhân viên hồi sức tích cực nên tích hợp theo dõi EtCO2 liên tục vào quy trình hồi sức OHCA chuẩn. Việc diễn giải xu hướng EtCO2 tăng hoặc giảm, có xem xét EtCO2 ban đầu và tình trạng có người chứng kiến hay không, có thể hỗ trợ ra quyết định lâm sàng kịp thời. Đào tạo về các nguyên tắc này có thể nâng cao hiệu quả ứng phó cấp cứu và khả năng sống sót của người bệnh.