Nền tảng nghiên cứu và gánh nặng bệnh tật
Bệnh achalasia nguyên phát là một rối loạn vận động thực quản hiếm gặp, đặc trưng bởi sự không giãn của cơ thắt thực quản dưới (LES) và thiếu peristalsis, dẫn đến các triệu chứng như nuốt khó, nôn trớ và đau ngực. Bệnh này ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống và có thể gây ra các biến chứng bao gồm dãn thực quản và tăng nguy cơ ung thư thực quản. Các phương pháp điều trị hiện tại bao gồm việc phá hủy cơ LES để giảm tắc nghẽn, truyền thống là bằng các phương pháp phẫu thuật như cắt cơ thắt thực quản Heller qua nội soi bụng (LHM) kết hợp với phẫu thuật Dor để ngăn ngừa trào ngược. Gần đây, cắt cơ thắt qua nội soi qua miệng (POEM), một kỹ thuật ít xâm lấn hơn, đã xuất hiện như một lựa chọn thay thế. Mặc dù các kết quả ban đầu sau 2 năm điều trị cho thấy hiệu quả tương tự giữa POEM và LHM cộng thêm phẫu thuật Dor, vẫn còn lo ngại về tỷ lệ mắc bệnh trào ngược dạ dày-thực quản (GERD), với sự gia tăng các sự kiện trào ngược sau POEM. Điều này đòi hỏi phải có đánh giá so sánh dài hạn hơn để hướng dẫn quyết định lâm sàng.
Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm ngẫu nhiên, mở nhãn, không thua kém đa trung tâm này đã tuyển chọn bệnh nhân có triệu chứng achalasia nguyên phát từ 8 trung tâm ở 6 quốc gia châu Âu từ năm 2012 đến 2015. Người lớn đủ tiêu chuẩn (trên 18 tuổi) có điểm triệu chứng Eckardt lớn hơn 3, chỉ ra bệnh hoạt động. Người tham gia được ngẫu nhiên hóa theo tỷ lệ 1:1 để nhận POEM hoặc LHM cộng thêm phẫu thuật Dor. Điểm cuối chính, đã được báo cáo trước đó sau 2 năm, đánh giá thành công lâm sàng được định nghĩa là điểm Eckardt ≤3 mà không cần điều trị bổ sung. Các điểm cuối phụ thu thập sau 5 năm bao gồm thành công lâm sàng, điểm Eckardt, điểm Chỉ số Chất lượng Cuộc sống Tiêu hóa (GIQLI), chức năng LES được đo bằng manometry độ phân giải cao, và các thông số trào ngược được đánh giá bằng nội soi (phân loại Los Angeles), pH-metry, và điểm lâm sàng DeMeester. Nghiên cứu sử dụng phương pháp điều trị dự kiến (mITT) bao gồm tất cả bệnh nhân đã nhận thủ thuật được chỉ định. Giới hạn không thua kém được đặt ở -12,5 điểm phần trăm cho sự khác biệt trong tỷ lệ thành công lâm sàng.
Kết quả chính
Tổng cộng 241 bệnh nhân đã được ngẫu nhiên hóa, với 221 người nhận thủ thuật được chỉ định (112 POEM, 109 LHM). Sau 5 năm, dữ liệu theo dõi có sẵn cho 177 bệnh nhân (90 POEM, 87 LHM). Tỷ lệ thành công lâm sàng là 75,0% (95% CI, 66,2–82,1) cho POEM và 70,8% (61,7–78,5) cho LHM cộng thêm phẫu thuật Dor (sự khác biệt +4,2 điểm phần trăm, 95% CI -7,4 đến 15,7), xác nhận POEM không thua kém với việc kiểm soát triệu chứng kéo dài.
Cả hai nhóm đều trải qua sự giảm đáng kể điểm triệu chứng Eckardt trung bình từ cơ bản đến 5 năm, với sự khác biệt không đáng kể có lợi cho POEM (sự khác biệt trung bình -0,29; 95% CI -0,62 đến 0,05). Điểm GIQLI và các phép đo áp lực thư giãn tích hợp LES cũng cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm theo thời gian.
Về trào ngược, bằng chứng nội soi của viêm thực quản trào ngược xuất hiện nhiều hơn sau POEM (41% trong 63 bệnh nhân) so với LHM (31% trong 58 bệnh nhân), mặc dù sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (10,2 điểm phần trăm, 95% CI -7,0 đến 26,8). Đáng chú ý, nhiều bệnh nhân trong nhóm POEM có viêm thực quản nghiêm trọng (loại B, C, hoặc D theo phân loại Los Angeles: 14% so với 7%). pH-metry, được thực hiện ở 37% người tham gia, cho thấy bệnh nhân POEM có thời gian phơi nhiễm axit trung bình cao hơn (10,2%) so với những người nhận LHM (5,5%). Tỷ lệ có phơi nhiễm axit bất thường (>4,5%) đáng kể cao hơn trong nhóm POEM (62%) so với nhóm LHM (31%), chỉ ra gánh nặng trào ngược cao hơn sau POEM.
Mặc dù có sự khác biệt về các biện pháp trào ngược khách quan, các triệu chứng trào ngược do bệnh nhân báo cáo sau 5 năm là tương tự giữa các nhóm, với điểm lâm sàng DeMeester trung bình 1,3 sau POEM và 1,1 sau LHM. Không có biến chứng trào ngược lớn như hẹp peptic, bệnh Barrett, hoặc ung thư biểu mô thực quản được báo cáo trong khoảng thời gian theo dõi này.
Bình luận chuyên gia
Thử nghiệm đa trung tâm này cung cấp bằng chứng dài hạn mạnh mẽ hỗ trợ POEM là một lựa chọn ít xâm lấn thay thế cho LHM cộng thêm phẫu thuật Dor chuẩn trong bệnh achalasia nguyên phát. Tỷ lệ thành công lâm sàng tương đương nhấn mạnh hiệu quả của POEM trong việc kiểm soát triệu chứng lên đến 5 năm, mở rộng vũ khí điều trị. Tuy nhiên, phù hợp với các phát hiện trước đó, POEM mang lại nguy cơ cao hơn về viêm thực quản trào ngược và phơi nhiễm axit bất thường so với LHM với phẫu thuật Dor, có thể do thiếu lớp bọc chống trào ngược phẫu thuật.
Các phát hiện này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc lựa chọn và tư vấn bệnh nhân cẩn thận. Các bác sĩ phải cân nhắc lợi ích của một thủ thuật ít xâm lấn hơn với nguy cơ trào ngược tiềm ẩn cao hơn và điều chỉnh giám sát tương ứng. Mặc dù việc vắng mặt các biến chứng trào ngược đáng kể là đáng yên tâm, nhưng dữ liệu dài hạn hơn là cần thiết để đánh giá rủi ro tích lũy của bệnh Barrett và neoplasia. Thiết kế mở nhãn và tỷ lệ tiếp nhận pH-metry biến đổi là những hạn chế, nhưng phản ánh thực hành thực tế, thực tế.
Kết luận
Tóm lại, POEM là một lựa chọn hiệu quả, ít xâm lấn cho bệnh achalasia nguyên phát với việc kiểm soát triệu chứng kéo dài tương đương với cắt cơ thắt thực quản Heller qua nội soi bụng cộng thêm phẫu thuật Dor sau 5 năm. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh trào ngược dạ dày-thực quản cao hơn sau POEM đòi hỏi theo dõi sau thủ thuật cẩn thận và giáo dục bệnh nhân về các triệu chứng và biến chứng tiềm ẩn của trào ngược. Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc tối ưu hóa các chiến lược phòng ngừa trào ngược sau POEM và các giao thức theo dõi dài hạn.
Tài liệu tham khảo
Hugova K, Mares J, Hakanson B, Repici A, von Rahden BHA, Bredenoord AJ, Bisschops R, Messmann H, Ruppenthal T, Mann O, Izbicki J, Harustiak T, Fumagalli Romario U, Rosati R, Germer CT, Schijven M, Emmermann A, von Renteln D, Dautel S, Fockens P, Boeckxstaens G, Rösch T, Martinek J, Werner YB. Per-oral endoscopic myotomy versus laparoscopic Heller’s myotomy plus Dor fundoplication in patients with idiopathic achalasia: 5-year follow-up of a multicentre, randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2025 May;10(5):431-441. doi: 10.1016/S2468-1253(25)00012-3. PMID: 40112837.