Bối cảnh
Hỗ trợ hô hấp cơ học là một biện pháp cứu sống quan trọng cho người bệnh nặng bị suy hô hấp. Tuy nhiên, hỗ trợ hô hấp cơ học kéo dài có liên quan đến các biến chứng nghiêm trọng như viêm phổi do máy thở, yếu cơ và thời gian nằm viện kéo dài, ảnh hưởng tiêu cực đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của bệnh nhân cũng như tài nguyên y tế. Việc cai máy thở kịp thời và an toàn là mục tiêu quan trọng trong quản lý chăm sóc cấp cứu để giảm thiểu những tác động tiêu cực này và cải thiện kết quả lâu dài.
Hỗ trợ áp lực (PSV) là chế độ hỗ trợ hô hấp một phần được sử dụng rộng rãi, giúp hỗ trợ hô hấp tự chủ bằng cách cung cấp một mức áp lực được đặt trước, nhằm bình thường hóa tần số hô hấp và thể tích hít vào. Hỗ trợ hô hấp theo tỷ lệ với các hệ số điều chỉnh tải (PAV+) là chế độ thay thế nhằm tăng cường sự đồng bộ giữa bệnh nhân và máy thở bằng cách hỗ trợ nỗ lực hô hấp của bệnh nhân một cách động, nhằm bình thường hóa công việc hô hấp. Liệu PAV+ có làm giảm thời gian hỗ trợ hô hấp cơ học so với PSV hay không vẫn là một câu hỏi lâm sàng quan trọng.
Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm PROMIZING là một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên, đa trung tâm, quốc tế nhằm đánh giá hiệu quả của PAV+ so với PSV đối với thời gian cai máy thở thành công ở người bệnh nặng. Thử nghiệm này tuyển chọn 722 bệnh nhân trưởng thành từ 23 trung tâm ở bảy quốc gia, những người đã được hỗ trợ hô hấp cơ học ít nhất 24 giờ và có khả năng chịu đựng hỗ trợ hô hấp một phần nhưng chưa sẵn sàng rút ống nội khí quản.
Các bệnh nhân được ngẫu nhiên phân chia để nhận PAV+ nhằm bình thường hóa công việc hô hấp hoặc PSV nhằm bình thường hóa tần số hô hấp và thể tích hít vào. Điểm cuối chính là thời gian trung vị từ thời điểm ngẫu nhiên đến cai máy thở thành công, được định nghĩa là rút ống nội khí quản hoặc ngừng hỗ trợ hô hấp cơ học mà không cần đặt lại ống nội khí quản trong một khoảng thời gian quy định. Các kết quả phụ bao gồm số ngày không cần máy thở, tỷ lệ tái đặt ống nội khí quản hoặc tạo hình khí quản, tỷ lệ tử vong sau 90 ngày, nhu cầu gây mê và sự kiện an toàn.
Kết quả chính
Trong số 573 bệnh nhân được ngẫu nhiên phân chia và bao gồm trong phân tích chính, thời gian trung vị đến cai máy thở thành công là 7,3 ngày (khoảng tin cậy 95% [CI], 6,2 đến 9,7) ở nhóm PAV+ so với 6,8 ngày (CI, 5,4 đến 8,8) ở nhóm PSV. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (P = 0,58), cho thấy PAV+ không làm giảm thời gian hỗ trợ hô hấp cơ học so với PSV.
Số ngày không cần máy thở trung vị giữa các nhóm tương đương. Ngoài ra, tỷ lệ tái đặt ống nội khí quản và tạo hình khí quản cũng tương tự, cũng như tỷ lệ tử vong sau 90 ngày (29,6% ở PAV+ so với 26,6% ở PSV). Những kết quả này cho thấy không có lợi ích đáng kể của PAV+ so với PSV trong việc cải thiện các kết quả lâm sàng liên quan đến thời gian hỗ trợ hô hấp cơ học hoặc sống còn.
Về mặt an toàn và gây mê, nhóm PAV+ có sự giảm đáng kể hơn về liều trung bình của midazolam tương đương tại ngày 28 so với cơ bản (-1,51 ± 3,28 mg/kg) so với nhóm PSV (0,04 ± 0,97 mg/kg), cho thấy tác dụng tiết kiệm thuốc gây mê tiềm năng của PAV+. Tỷ lệ sự kiện bất lợi nghiêm trọng giữa các nhóm tương đương (10,8% ở PAV+ so với 9,8% ở PSV; P = 0,79).
Bình luận chuyên gia
Thử nghiệm PROMIZING cung cấp bằng chứng mạnh mẽ rằng mặc dù PAV+ có sức hút sinh lý trong việc tăng cường sự tương tác giữa bệnh nhân và máy thở, nhưng nó không chuyển hóa thành việc giảm thời gian hỗ trợ hô hấp cơ học hoặc tỷ lệ tử vong có ý nghĩa lâm sàng so với PSV thông thường. Điều này phù hợp với các nghiên cứu nhỏ hơn trước đây cho thấy cải thiện sự thoải mái và đồng bộ của bệnh nhân nhưng tác động không rõ ràng đối với các kết quả lâm sàng.
Đáng chú ý, khả năng giảm nhu cầu gây mê với PAV+ có thể có ý nghĩa đối với rối loạn tâm thần trong ICU và phục hồi chức năng lâu dài, mặc dù điều này cần được điều tra thêm. Các hạn chế bao gồm việc loại trừ bệnh nhân bị thiếu oxy nặng hoặc tình trạng huyết động không ổn định, có thể ảnh hưởng đến tính tổng quát, và sự phức tạp của các quy trình quản lý máy thở giữa các trung tâm.
Các hướng dẫn hiện hành tiếp tục khuyến nghị PSV là chế độ hỗ trợ một phần tiêu chuẩn trong quá trình cai máy, với PAV+ là một lựa chọn thay thế dựa trên chuyên môn của bác sĩ và sự thoải mái của bệnh nhân mà không mong đợi thời gian cai máy ngắn hơn.
Kết luận
Ở bệnh nhân trưởng thành nặng đang được hỗ trợ hô hấp cơ học và chuyển sang hỗ trợ hô hấp một phần, PAV+ không làm giảm thời gian cai máy thở thành công so với PSV thông thường. Cả hai chế độ đều cho thấy hồ sơ an toàn và kết quả lâm sàng tương đương. Quyết định sử dụng PAV+ nên xem xét các yếu tố cá nhân của bệnh nhân, chuyên môn địa phương và lợi ích tiềm năng trong việc giảm nhu cầu gây mê. Nghiên cứu tiếp theo có thể làm rõ liệu các nhóm bệnh nhân cụ thể có được lợi từ kỹ thuật hỗ trợ hô hấp theo tỷ lệ và khám phá tác động của nó đối với các chỉ số phục hồi hướng đến bệnh nhân.
Nghiên cứu này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá kỹ lưỡng các chiến lược hỗ trợ hô hấp mới trong các thử nghiệm lâm sàng, củng cố rằng các lý do sinh lý phải được xác nhận bằng cải thiện lâm sàng có ý nghĩa để thay đổi tiêu chuẩn chăm sóc.
Tài liệu tham khảo
Bosma KJ, Burns KEA, Martin CM, Skrobik Y, Mancebo Cortés J, Mulligan S, Lafreniere-Roula M, Thorpe KE, Suárez Montero JC, Morán Chorro I, Rodríguez-Farré N, et al; PROMIZING Study Investigators, the Canadian Critical Care Trials Group, and the REVA Network. Hỗ trợ hô hấp theo tỷ lệ để tối thiểu hóa thời gian hỗ trợ hô hấp cơ học. N Engl J Med. 2025 Sep 18;393(11):1088-1103. doi: 10.1056/NEJMoa2505708.