Nổi bật
- Chương trình tiền phục hồi kết hợp giữa tập luyện thể chất có cấu trúc và bổ sung dinh dưỡng đã giảm đáng kể tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật 90 ngày sau khi cắt gan lớn ở bệnh nhân suy giảm cơ.
- Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên PREHEP đã chứng minh giảm nguy cơ tuyệt đối 36,7% về các biến chứng tổng thể và loại bỏ các biến chứng nghiêm trọng ở nhóm tiền phục hồi.
- Khối lượng và sức mạnh cơ bắp chỉ cải thiện đáng kể ở những bệnh nhân nhận chương trình tiền phục hồi đa phương pháp, nhấn mạnh tầm quan trọng của các can thiệp mục tiêu cho suy giảm cơ.
Nền tảng nghiên cứu
Suy giảm cơ, được định nghĩa là sự mất mát tiến triển về khối lượng và chức năng cơ vân, đã xuất hiện như một yếu tố dự báo độc lập quan trọng về các kết quả không thuận lợi sau các phẫu thuật ổ bụng lớn, bao gồm cắt gan. Bệnh nhân chuẩn bị phẫu thuật cắt gan lớn với suy giảm cơ có nguy cơ cao về biến chứng sau phẫu thuật do dự trữ sinh lý kém và khả năng tái tạo giảm. Với sự công nhận ngày càng tăng của suy giảm cơ như một dấu hiệu của sự yếu ớt, các chiến lược mục tiêu để cải thiện sức khỏe cơ bắp trước phẫu thuật—được gọi là tiền phục hồi—đang được điều tra như các yếu tố có thể thay đổi để tối ưu hóa kết quả xung quanh phẫu thuật.
Các phẫu thuật cắt gan lớn vẫn là một biện pháp điều trị cốt lõi cho nhiều bệnh lý gan mật ác tính và lành tính. Tuy nhiên, chúng liên quan đến mức độ biến chứng đáng kể—đặc biệt là ở những bệnh nhân cần phải tắc mạch tĩnh mạch cửa (PVE) để gây tăng trưởng của phần gan còn lại trong tương lai. Tối ưu hóa các bệnh nhân này trước phẫu thuật là quan trọng để cải thiện hồ sơ biến chứng và kết quả sống sót.
Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm PREHEP là một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đơn trung tâm, mở nhãn, được thực hiện tại một trung tâm tham chiếu gan mật cấp ba ở Ý từ tháng 4 năm 2022 đến tháng 1 năm 2025. Nó tuyển dụng các bệnh nhân trưởng thành có suy giảm cơ được xác nhận về mặt hình ảnh học và chức năng, dự kiến sẽ trải qua phẫu thuật cắt gan lớn và tắc mạch tĩnh mạch cửa để thúc đẩy tăng trưởng của phần gan còn lại trong tương lai.
Các bệnh nhân được ngẫu nhiên hóa 1:1 thành hai nhóm: nhóm can thiệp tiền phục hồi và nhóm đối chứng chăm sóc tiêu chuẩn. Chương trình tiền phục hồi kéo dài sáu tuần và bao gồm ba thành phần chính:
- Các hoạt động đi bộ hàng ngày tùy chỉnh theo khả năng của bệnh nhân.
- Các buổi tập luyện được giám sát tại bệnh viện hai lần mỗi tuần tập trung vào tập luyện sức đề kháng và huấn luyện chức năng.
- Bổ sung axit amin nhánh chuỗi và dinh dưỡng miễn dịch để hỗ trợ tổng hợp cơ và chức năng miễn dịch.
Nhóm đối chứng nhận được chăm sóc xung quanh phẫu thuật thông thường mà không có bất kỳ can thiệp tiền phẫu thuật có cấu trúc nào.
Điểm cuối chính là biến chứng sau phẫu thuật trong 90 ngày, được đánh giá bằng phân loại Clavien-Dindo. Các điểm cuối phụ bao gồm các biện pháp về khối lượng và sức mạnh cơ bắp để đánh giá tác động sinh lý của tiền phục hồi.
Kết quả chính
Tổng cộng 70 bệnh nhân có suy giảm cơ được xác nhận đã đăng ký, với 60 bệnh nhân (tuổi trung bình 69 tuổi, 53,3% nam giới) được bao gồm trong phân tích hiệu quả cuối cùng. Phần lớn đã trải qua phẫu thuật cắt gan bên phải (88,3%) sau khi tắc mạch tĩnh mạch cửa (86,7%), phản ánh một mẫu đại diện của các ứng cử viên phẫu thuật cắt gan có nguy cơ cao.
Kết quả cho thấy sự giảm đáng kể về biến chứng sau phẫu thuật trong nhóm tiền phục hồi so với nhóm đối chứng. Cụ thể, chỉ 4 trong số 30 bệnh nhân (13,3%) trong nhóm can thiệp gặp phải bất kỳ biến chứng sau phẫu thuật nào so với 15 trong số 30 (50%) trong nhóm đối chứng. Điều này tương ứng với tỷ lệ tỷ lệ 0,15 (KTC 95%, 0,04-0,55; P = 0,004), cho thấy giảm 85% tỷ lệ tương đối của biến chứng và giảm nguy cơ tuyệt đối 36,7%, với số lượng cần điều trị chỉ là 3.
Đáng chú ý, tất cả các biến chứng nghiêm trọng (Clavien-Dindo cấp độ III hoặc cao hơn) đều bị hạn chế ở nhóm đối chứng (20%, 6/30 bệnh nhân; kích thước hiệu ứng d = 0,40; P = 0,02), nhấn mạnh hiệu quả của tiền phục hồi kết hợp giữa tập luyện và dinh dưỡng trong việc ngăn ngừa các sự cố nghiêm trọng.
Về mặt sinh lý, chỉ những bệnh nhân tham gia chương trình tiền phục hồi mới cho thấy cải thiện đáng kể về các chỉ số khối lượng và sức mạnh cơ bắp, xác nhận hiệu ứng sinh học của can thiệp trong việc giảm suy giảm cơ trước phẫu thuật.
Những phát hiện này cho thấy rằng việc tối ưu hóa trước phẫu thuật có mục tiêu có thể chuyển hóa thành việc giảm đáng kể về mặt lâm sàng về biến chứng sau phẫu thuật và hỗ trợ sự thay đổi mô hình hướng tới tiền phục hồi đa phương pháp trong phẫu thuật gan.
Bình luận chuyên gia
Như được nhấn mạnh trong các hướng dẫn và đồng thuận chuyên gia gần đây, suy giảm cơ là một yếu tố nguy cơ có thể thay đổi, nếu được xử lý trước phẫu thuật, có thể giảm biến chứng phẫu thuật và cải thiện phục hồi. Thử nghiệm PREHEP cung cấp bằng chứng ngẫu nhiên vững chắc hỗ trợ việc tích hợp giao thức tiền phục hồi kết hợp giữa tập luyện và dinh dưỡng vào các đường dẫn phẫu thuật tiêu chuẩn cho bệnh nhân suy giảm cơ chuẩn bị phẫu thuật cắt gan lớn.
Sự giảm đáng kể về biến chứng sau phẫu thuật và loại bỏ các biến chứng nghiêm trọng cho thấy tiền phục hồi tăng cường sức đề kháng sinh lý bằng cách cải thiện khối lượng và tình trạng chức năng cơ, điều này rất quan trọng cho sự tái tạo và phục hồi gan sau khi cắt gan.
Một hạn chế của nghiên cứu là thiết kế đơn trung tâm, có thể ảnh hưởng đến tính tổng quát hóa trong các môi trường y tế đa dạng. Ngoài ra, các kết quả dài hạn như sống sót hoặc chất lượng cuộc sống chưa được báo cáo và cần được nghiên cứu thêm.
Tuy nhiên, những điểm mạnh của thử nghiệm bao gồm chẩn đoán suy giảm cơ nghiêm ngặt kết hợp giữa các biện pháp hình ảnh học và chức năng, chương trình tập luyện tùy chỉnh và được giám sát, và bổ sung dinh dưỡng tiêu chuẩn nhắm vào axit amin nhánh chuỗi được biết đến để kích thích tổng hợp protein cơ và chức năng miễn dịch.
Kết luận
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên PREHEP đã khẳng định chắc chắn rằng chương trình tiền phục hồi đa phương pháp kéo dài 6 tuần kết hợp giữa tập luyện thể chất và bổ sung dinh dưỡng đã giảm đáng kể tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật ở bệnh nhân suy giảm cơ chuẩn bị phẫu thuật cắt gan lớn. Chiến lược này cải thiện sức khỏe cơ bắp và kết quả phẫu thuật, nhấn mạnh tầm quan trọng lâm sàng của việc giải quyết suy giảm cơ trong thời gian xung quanh phẫu thuật.
Những phát hiện này hỗ trợ việc triển khai thường xuyên chương trình tiền phục hồi có cấu trúc trong thực hành phẫu thuật gan mật, đặc biệt là đối với các quần thể có nguy cơ cao cần tắc mạch tĩnh mạch cửa. Các thử nghiệm đa trung tâm và nghiên cứu theo dõi dài hạn tiếp theo là cần thiết để xác nhận những lợi ích này và thiết lập các giao thức tiêu chuẩn.
Tích hợp tập luyện và dinh dưỡng trước phẫu thuật vào các đường dẫn chăm sóc bệnh nhân là một cách tiếp cận cụ thể, dựa trên bằng chứng để cải thiện phục hồi và giảm gánh nặng của biến chứng phẫu thuật ở bệnh nhân chuẩn bị phẫu thuật cắt gan phức tạp.