Đánh giá lại liệu pháp chống tăng huyết áp ở người cao tuổi yếu đuối sống trong viện dưỡng lão: Những hiểu biết từ Thử nghiệm RETREAT-FRAIL

Tổng quan

• Ở người cao tuổi yếu đuối sống trong viện dưỡng lão từ 80 tuổi trở lên có huyết áp tâm thu dưới 130 mm Hg, chiến lược giảm dần liều lượng thuốc chống tăng huyết áp không làm giảm tỷ lệ tử vong toàn nguyên nhân so với chăm sóc thông thường.
• Số lượng trung bình các loại thuốc chống tăng huyết áp đã giảm đáng kể trong nhóm giảm dần, dẫn đến tăng nhẹ huyết áp tâm thu (+4.1 mm Hg) mà không có sự khác biệt đáng kể về các sự cố bất lợi.
• Các kết quả lâm sàng bao gồm các sự cố tim mạch, ngã, chức năng nhận thức và chất lượng cuộc sống là tương đương giữa các nhóm trong thời gian theo dõi trung bình 38.4 tháng.
• Những phát hiện này nhấn mạnh nhu cầu điều trị chống tăng huyết áp cá nhân hóa ở người cao tuổi yếu đuối thay vì giảm thuốc theo quy định.

Nền tảng nghiên cứu và gánh nặng bệnh tật

Tăng huyết áp phổ biến ở người cao tuổi và vẫn là yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh chính cho bệnh tim mạch và tử vong. Mặc dù liệu pháp chống tăng huyết áp giảm các sự cố tim mạch ngay cả ở tuổi già, dân số người cao tuổi là đa dạng, với tình trạng yếu đuối đại diện cho một kiểu đặc biệt được đặc trưng bởi sự dễ bị tổn thương trước các yếu tố sinh lý và tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Người cao tuổi sống trong viện dưỡng lão thường gặp tình trạng yếu đuối và mắc nhiều bệnh, cân nhắc giữa lợi ích của việc điều trị tăng huyết áp và rủi ro như hạ huyết áp, ngã và tác dụng phụ của thuốc đặt ra những thách thức lâm sàng.

Dữ liệu quan sát cho thấy rằng liệu pháp chống tăng huyết áp cường độ cao và sử dụng nhiều thuốc có thể tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân cao tuổi yếu đuối, nhưng bằng chứng từ các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên còn hạn chế. Sự thiếu hụt này khiến việc xây dựng hướng dẫn dựa trên bằng chứng về quản lý tối ưu tăng huyết áp ở dân số này trở nên khó khăn, đặc biệt là về lợi ích và tác hại tiềm ẩn của việc giảm hoặc ngừng sử dụng thuốc chống tăng huyết áp.

Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm RETREAT-FRAIL là một thử nghiệm ngẫu nhiên, đối chứng, mở nhãn đa trung tâm được thực hiện tại Pháp, đánh giá hiệu quả của việc giảm dần liều lượng thuốc chống tăng huyết áp ở người cao tuổi sống trong viện dưỡng lão từ 80 tuổi trở lên. Đối tượng đủ tiêu chuẩn được kê đơn hai loại thuốc chống tăng huyết áp trở lên và có huyết áp tâm thu (SBP) dưới 130 mm Hg, phản ánh tình trạng kiểm soát tốt.

Bệnh nhân (n=1048) được ngẫu nhiên hóa 1:1 để:

– Chiến lược giảm dần: rút thuốc chống tăng huyết áp theo giao thức, dần dần, tùy theo khả năng chịu đựng cá nhân (nhóm giảm dần, n=528)
– Chăm sóc thông thường: không bắt buộc giảm thuốc (nhóm chăm sóc thông thường, n=520)

Thời gian theo dõi trung bình dự kiến là 38.4 tháng, với điểm cuối chính là tử vong toàn nguyên nhân. Các điểm cuối phụ bao gồm số lượng thuốc chống tăng huyết áp tại lần thăm khám cuối cùng, sự thay đổi huyết áp tâm thu trong quá trình theo dõi, tỷ lệ các sự cố tim mạch lớn (MACE), ngã, gãy xương, chức năng nhận thức, hoạt động hàng ngày và sự cố bất lợi.

Những phát hiện chính

Từ lúc bắt đầu đến lần thăm khám cuối cùng, số lượng trung bình các loại thuốc chống tăng huyết áp giảm từ 2.6±0.7 xuống 1.5±1.1 trong nhóm giảm dần, so với giảm nhẹ từ 2.5±0.7 xuống 2.0±1.1 trong nhóm chăm sóc thông thường. Điều này phản ánh sự chênh lệch số lượng thuốc giữa các nhóm khoảng 0.5.

• Thay đổi huyết áp: Sự chênh lệch trung bình điều chỉnh giữa các nhóm về sự thay đổi huyết áp tâm thu là +4.1 mm Hg (95% CI, 1.9 đến 5.7 mm Hg) trong nhóm giảm dần so với chăm sóc thông thường. Huyết áp tâm trương cũng tăng nhẹ 1.8 mm Hg trong nhóm giảm dần.
• Kết quả chính (tử vong toàn nguyên nhân): Tỷ lệ tử vong là tương đương: 61.7% trong nhóm giảm dần so với 60.2% trong nhóm chăm sóc thông thường (hazard ratio điều chỉnh 1.02; 95% CI, 0.86 đến 1.21; P=0.78). Điều này cho thấy không có lợi ích hoặc tác hại đáng kể về sự sống sót từ chiến lược giảm thuốc.
• Kết quả phụ: Nhóm giảm dần có tỷ lệ các sự cố tim mạch lớn cao hơn không đáng kể (19.3% so với 17.3%) và tỷ lệ tử vong không phải tim mạch (53.8% so với 53.5%). Ngã xảy ra ở 50% bệnh nhân trong cả hai nhóm, với xu hướng không đáng kể ít gãy xương hơn trong nhóm giảm dần (7.8% so với 9.2%).

  Đánh giá chuẩn hóa cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm về chức năng nhận thức, cân bằng, hoạt động hàng ngày hoặc chất lượng cuộc sống.

• An toàn: Không có sự khác biệt về hồ sơ các sự cố bất lợi, cho thấy việc giảm thuốc không tăng nguy cơ bất lợi hoặc cải thiện an toàn một cách rõ ràng.

Bình luận chuyên gia

Những phát hiện này cung cấp bằng chứng cấp 1 về quản lý thuốc chống tăng huyết áp ở người cao tuổi yếu đuối sống trong viện dưỡng lão—một dân số thường bị loại trừ khỏi các thử nghiệm tăng huyết áp. Nó bác bỏ dữ liệu quan sát từ nghiên cứu PARTAGE cho rằng sử dụng nhiều thuốc cường độ cao liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong, thay vào đó cho thấy việc giảm dần thuốc không mang lại lợi ích về tỷ lệ tử vong.

Chuyên gia nhấn mạnh rằng mặc dù việc giảm gánh nặng thuốc chống tăng huyết áp có thể an toàn, nhưng nó không cải thiện kết quả, làm nổi bật sự phức tạp của quyết định điều trị ở người cao tuổi yếu đuối. Điều này trái ngược với dữ liệu từ các thử nghiệm trước đây như OPTIMISE và DANTON, cho thấy khả thi của việc giảm thuốc nhưng không chứng minh được cải thiện rõ ràng về kết quả.

Hướng dẫn năm 2024 của Hiệp hội Tim mạch châu Âu (ESC) về tăng huyết áp khuyến nghị mục tiêu điều trị cá nhân hóa cho người cao tuổi yếu đuối, ủng hộ cách tiếp cận ít tích cực, sử dụng một loại thuốc khi thích hợp, do lợi ích và rủi ro không chắc chắn. Thử nghiệm RETREAT-FRAIL phù hợp với cách tiếp cận cá nhân hóa thận trọng này.

Bác sĩ Eugene Yang từ Đại học Washington lưu ý rằng mặc dù có hy vọng về việc giảm tỷ lệ tử vong thông qua chiến lược này, nhưng kết quả không có lợi của thử nghiệm đã lấp đầy một khoảng trống kiến thức quan trọng, cung cấp sự an tâm về mặt an toàn đồng thời nhấn mạnh nhu cầu phải có phán đoán lâm sàng tinh tế thay vì giảm liều theo quy định.

Kết luận

Thử nghiệm RETREAT-FRAIL cho thấy ở người cao tuổi yếu đuối sống trong viện dưỡng lão từ 80 tuổi trở lên có huyết áp được kiểm soát, việc giảm dần liều lượng thuốc chống tăng huyết áp không làm giảm tỷ lệ tử vong toàn nguyên nhân hoặc các sự cố bất lợi lớn so với chăm sóc thông thường. Sự tăng nhẹ huyết áp tâm thu được quan sát khi giảm liều không chuyển hóa thành sự khác biệt đáng kể về các sự cố lâm sàng hoặc các biện pháp chức năng.

Những phát hiện này hỗ trợ cách tiếp cận trung tâm người bệnh đối với liệu pháp chống tăng huyết áp ở người cao tuổi yếu đuối, nơi điều trị được tùy chỉnh dựa trên sở thích, khả năng chịu đựng, bệnh lý kèm theo và bối cảnh lâm sàng của bệnh nhân, thay vì giảm thuốc theo quy định nhằm giảm thiểu tác hại được giả định.

Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc xác định các nhóm yếu đuối có khả năng hưởng lợi nhất từ việc điều chỉnh liệu pháp và làm rõ mục tiêu huyết áp tối ưu cân bằng hiệu quả và an toàn. Trong khi đó, các bác sĩ nên tiếp tục ưu tiên đánh giá toàn diện geriatric và quyết định chung khi quản lý tăng huyết áp ở dân số nhạy cảm này.

Tham khảo

Benetos A, Gautier S, Freminet A, Metz A, Labat C, Georgiopoulos I, Bertin-Hugault F, Beuscart JB, Hanon O, Karcher P, Manckoundia P, Novella JL, Diallo A, Vicaut E, Rossignol P; RETREAT-FRAIL Study Group. Reduction of Antihypertensive Treatment in Nursing Home Residents. N Engl J Med. 2025 Aug 29. doi: 10.1056/NEJMoa2508157. Epub ahead of print. PMID: 40879421.

Shepherd D, et al. OPTIMISE trial: optimizing antihypertensive medication in older adults. Lancet. 2018.

Benetos A, et al. PARTAGE study: association of antihypertensive treatment and mortality in very old frail patients. JAMA Intern Med. 2015.

Hughes S, et al. ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2024.

Braga M, et al. DANTON trial: de-prescribing antihypertensives in patients with dementia. J Am Geriatr Soc. 2020.