Những điểm nổi bật
• Liệu pháp xạ trị phần vú bằng kỹ thuật định vị chính xác (sPBI) đơn liều với liều lượng lên đến 38 Gy khả thi và dễ chịu; liều lượng tối đa dung nạp (MTD) chưa đạt được.
• Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn về mặt bệnh lý (pCR) tăng theo thời gian với điều trị nội tiết sau sPBI; phẫu thuật bị hoãn hơn khoảng 9 tháng đạt tỷ lệ kết hợp pCR/gần-pCR >90% trong hầu hết các nhóm liều.
• Độ độc cấp tính và muộn thấp (một sự cố độ 3 muộn liên quan đến tiểu đường không kiểm soát được); thẩm mỹ ổn định trong 36 tháng.
Nền tảng
Ung thư vú giai đoạn sớm, dương tính với thụ thể nội tiết (HR+), âm tính với ERBB2 chiếm một tỷ lệ lớn các trường hợp ung thư vú mới chẩn đoán và được đặc trưng bởi quá trình diễn tiến tự nhiên thuận lợi và nhạy cảm cao với điều trị nội tiết. Quản lý truyền thống của bệnh có thể phẫu thuật bao gồm phẫu thuật bảo tồn vú theo sau là xạ trị bổ trợ hoặc, ở một số bệnh nhân được chọn, xạ trị phần vú. Có sự quan tâm ngày càng tăng đối với việc giảm thiểu điều trị tại chỗ cho bệnh nhân có nguy cơ thấp được chọn, được thúc đẩy bởi việc giảm quá mức điều trị, cải thiện chất lượng cuộc sống và cân nhắc về nguồn lực y tế.
Xạ trị tiền phẫu thuật—được thực hiện trước phẫu thuật—có những ưu điểm sinh học và thực tế: nó chiếu xạ một khối u nguyên vẹn (có thể cải thiện việc xác định mục tiêu), có thể tăng cường miễn dịch chống ung thư và tạo cơ hội để quan sát đáp ứng của khối u, bao gồm đáp ứng hoàn toàn về mặt bệnh lý (pCR), có thể hỗ trợ quản lý địa phương dựa trên nguy cơ. Kỹ thuật xạ trị định vị chính xác đơn liều (sPBI) là một cách tiếp cận mới nổi, tập trung liều lượng sinh học hiệu quả cao vào giường khối u trong khi tiết kiệm mô bình thường xung quanh.
Thiết kế nghiên cứu
Rahimi và các cộng sự đã tiến hành một thử nghiệm giai đoạn 1, không ngẫu nhiên, tăng liều (ClinicalTrials.gov NCT04040569) tuyển dụng bệnh nhân mắc ung thư vú xâm lấn giai đoạn sớm HR+, âm tính với ERBB2, không có hạch bệnh lý lâm sàng (cN0) không cần hóa trị. Từ tháng 12 năm 2019 đến tháng 4 năm 2024 tại một trung tâm học thuật duy nhất, 44 bệnh nhân đã nhận một liều sPBI tiền phẫu thuật đơn liều 30 Gy (n=14), 34 Gy (n=15) hoặc 38 Gy (n=15). Các liệu pháp được thực hiện sử dụng các nền tảng MR-LINAC, phẫu thuật robot hoặc đơn vị xạ trị định vị cobalt. Tất cả bệnh nhân đều nhận điều trị nội tiết và có kế hoạch phẫu thuật bị hoãn trong vòng 12 tháng sau xạ trị. Điểm cuối chính là liều lượng tối đa dung nạp (MTD), với độc tính giới hạn liều (DLT) được định nghĩa là các sự cố bất lợi độ ≥3 trong vòng 90 ngày. Điểm cuối phụ bao gồm pCR, gần-pCR (npCR), thời gian phẫu thuật, kiểm soát tại chỗ, biến cố phẫu thuật và thẩm mỹ. Chỉ số phân chia Ki-67 được đánh giá ở thời điểm cơ bản và trên bệnh lý còn lại khi có sẵn.
Những phát hiện chính
Tính chất của bệnh nhân và theo dõi
Đối tượng nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 64.5 tuổi (từ 44-77 tuổi). Thời gian theo dõi trung bình thay đổi theo nhóm liều: 30 Gy (trung bình 52.0 tháng), 34 Gy (trung bình 40.0 tháng) và 38 Gy (trung bình 20.0 tháng).
Độc tính và MTD
Liều lượng tối đa dung nạp (MTD) chưa đạt được. Các tác dụng độc cấp tính bao gồm 32 sự cố độ 1 và 3 sự cố độ 2 (đau vú và viêm da). Có một sự cố độc tính độ 3 muộn là vết thương mở rộng ở một bệnh nhân có tiểu đường không kiểm soát. Biến cố phẫu thuật tổng thể là 2.2% (1/44). Điểm số thẩm mỹ ổn định trong 36 tháng.
Đáp ứng ung thư
Đáp ứng bệnh lý cải thiện theo nhóm liều: tỷ lệ pCR là 35.7% (5/14) ở 30 Gy, 46.7% (7/15) ở 34 Gy và 66.7% (10/15) ở 38 Gy. Khi kết hợp pCR và gần-pCR, tỷ lệ là 64.3% (9/14), 93.3% (14/15) và 93.3% (14/15), tương ứng. Quan trọng là, thời gian từ sPBI đến phẫu thuật có liên quan mạnh mẽ đến việc tiêu diệt khối u.
Tác động của thời gian phẫu thuật
Sử dụng phân tích đặc điểm hoạt động nhận dạng, ngưỡng thời gian phẫu thuật 277 ngày (khoảng 9 tháng) dự đoán pCR tối ưu (AUC 0.77, 95% CI 0.62–0.91). Đối với bệnh nhân phẫu thuật sau hơn 9 tháng kể từ sPBI, tỷ lệ pCR theo nhóm là 100% (5/5) ở 30 Gy, 66.7% (4/6) ở 34 Gy và 64.3% (9/14) ở 38 Gy (P = .40). Tỷ lệ kết hợp pCR+near-pCR ở nhóm >9 tháng là 100%, 83.3% (5/6) và 92.9% (13/14) tương ứng (P = .69). Tổng thể, đối với tất cả bệnh nhân phẫu thuật sau hơn 9 tháng kể từ sPBI, tỷ lệ pCR là 72.0% (18/25). Trong hồi quy logistic, thời gian phẫu thuật dài hơn có liên quan đến pCR (tỷ lệ cược 1.02 mỗi ngày; 95% CI 1.01–1.03; P = .005), trong khi liều lượng xạ trị cao hơn không có liên quan độc lập đến pCR.
Thay đổi chỉ số sinh học
Chỉ số Ki-67 trung bình ở thời điểm cơ bản là 11.3% (ĐB 6.4%). Trong các khối u còn lại sau điều trị có thể đánh giá, chỉ số Ki-67 trung bình giảm xuống 1.9% (ĐB 2.0%) (P < .001), phù hợp với đáp ứng sinh học lớn đối với liệu pháp kết hợp sPBI và điều trị nội tiết.
Kiểm soát tại chỗ và các kết quả khác
Kiểm soát tại chỗ là 100% trong thời gian theo dõi được báo cáo, và không có biến cố bất lợi ngoại khoa không mong đợi do xạ trị tiền phẫu thuật, ngoại trừ một sự cố độ 3 muộn về vết thương trong bối cảnh tiểu đường không kiểm soát.
Bình luận và giải thích chuyên gia
Ý nghĩa lâm sàng
Kinh nghiệm giai đoạn 1 này cho thấy rằng một liều xạ trị định vị chính xác đơn liều cao có thể được thực hiện an toàn cho bệnh nhân được chọn mắc ung thư vú HR+ giai đoạn sớm khi kết hợp với điều trị nội tiết và phẫu thuật bị hoãn, với tỷ lệ pCR và pCR+near-pCR đáng khích lệ—đặc biệt khi phẫu thuật bị hoãn khoảng 9 tháng. Sự giảm đáng kể trong sự phân chia (Ki-67) quan sát được hỗ trợ hiệu ứng sinh học đáng kể của liệu pháp kết hợp.
Tại sao phẫu thuật bị hoãn có thể tăng pCR? Các khối u HR+ thường nhạy cảm với nội tiết và thường thoái lui dần dần qua nhiều tháng với các chất ức chế aromatase hoặc tamoxifen. Khi việc tiêu diệt khối u tiêu điểm bằng xạ trị tốc độ cao được kết hợp với ức chế nội tiết liên tục, tác động tiêu diệt sinh học và ức chế tế bào nội tiết có thể hoạt động cùng nhau theo thời gian để loại bỏ các tế bào khối u còn sống sót. Việc phát hiện rằng liều lượng xạ trị cao hơn không dự đoán pCR độc lập cho thấy rằng trong dân số này, thời gian sinh học dưới điều trị nội tiết là yếu tố quyết định chính của đáp ứng; xạ trị tiêu diệt có thể cung cấp một kích thích giảm khối u ban đầu lớn, với ức chế nội tiết kéo dài củng cố đáp ứng.
Điểm mạnh
Các điểm mạnh chính bao gồm thiết kế triển vọng, sử dụng các nền tảng định vị hiện đại (bao gồm MR-LINAC), xác định trước các điểm cuối độc tính và đáp ứng, đo lường khách quan các chỉ số sinh học (Ki-67) và phân tích chi tiết về tầm quan trọng của việc phẫu thuật bị hoãn.
Hạn chế
Các hạn chế quan trọng làm giảm việc áp dụng lâm sàng ngay lập tức. Đây là một nghiên cứu giai đoạn 1 không ngẫu nhiên, đơn trung tâm với mẫu nhỏ và thời gian theo dõi biến đổi (đặc biệt ngắn cho nhóm 38 Gy). Nghiên cứu có thiên lệch lựa chọn hướng đến các khối u HR+ có nguy cơ thấp hơn, dễ bị ức chế nội tiết. Thử nghiệm không bao gồm so sánh ngẫu nhiên với phẫu thuật theo chuẩn sau đó là xạ trị bổ trợ hoặc một cánh tay phẫu thuật ban đầu, vì vậy không thể xác lập sự tương đương về kiểm soát tại chỗ hoặc sinh tồn. Cần theo dõi lâu dài hơn để loại trừ tái phát tại chỗ muộn hoặc độc tính muộn. Cuối cùng, pCR là một điểm cuối thay thế; ý nghĩa tiên lượng của nó trong ung thư vú HR+ ít được xác định rõ ràng như trong các loại tiểu nhóm âm tính ba hoặc HER2+.
Cân nhắc vận hành và thực tế
Thực hiện một chương trình xạ trị đơn liều tiền phẫu thuật yêu cầu truy cập công nghệ định vị và phối hợp đa ngành giữa xạ trị, phẫu thuật vú, chẩn đoán hình ảnh và bệnh lý. Giám sát hình ảnh và sinh thiết nghiêm ngặt sẽ cần thiết trong bất kỳ chiến lược nào nhằm tránh phẫu thuật cho các trường hợp dường như đạt pCR. Cần thận trọng trong việc lựa chọn bệnh nhân—tuổi cao, bệnh mạnh dương tính với ER, sự phân chia cơ bản thấp, kích thước khối u nhỏ và hồ sơ bệnh lý đồng mắc thuận lợi cho quản lý không phẫu thuật là các yếu tố lựa chọn có thể nhưng cần được xác minh.
So sánh với các phương pháp hiện có
Các nỗ lực trước đây nhằm giảm thiểu điều trị tại chỗ bao gồm xạ trị phần vú tốc độ nhanh (APBI) và xạ trị trong phẫu thuật (IORT). Dữ liệu ngẫu nhiên (ví dụ, các thử nghiệm TARGIT-A và ELIOT cho IORT) đã cho kết quả hỗn hợp về tái phát tại chỗ, và các thử nghiệm APBI lớn (ví dụ, NSABP B-39/RTOG 0413, IMPORT LOW) đã cung cấp thông tin về việc lựa chọn bệnh nhân và phân liều. Nghiên cứu hiện tại khác biệt ở chỗ sử dụng một phương pháp xạ trị tiền phẫu thuật tiêu diệt kết hợp với điều trị nội tiết và việc hoãn phẫu thuật có chủ đích, một mô hình—nếu được xác nhận—có thể mở ra con đường hướng tới quản lý không phẫu thuật cho một tập hợp nhỏ bệnh nhân được chọn kỹ lưỡng.
Kết luận và các bước tiếp theo
Trong thử nghiệm không ngẫu nhiên giai đoạn 1 này, liệu pháp xạ trị phần vú bằng kỹ thuật định vị chính xác đơn liều lên đến 38 Gy khả thi, an toàn và có liên quan đến tỷ lệ đáp ứng bệnh lý cao khi kết hợp với điều trị nội tiết và phẫu thuật bị hoãn. Thời gian điều trị nội tiết tiền phẫu thuật (tức là thời gian phẫu thuật dài hơn) nổi lên là yếu tố dự đoán pCR mạnh hơn so với liều lượng xạ trị, cho thấy rằng chiến lược kết hợp xạ trị và ức chế nội tiết kéo dài có thể tối đa hóa việc tiêu diệt khối u trong bệnh HR+.
Các kết quả này biện minh cho việc tiếp tục nghiên cứu trong các thử nghiệm ngẫu nhiên giai đoạn II/III lớn, đa trung tâm để đánh giá kiểm soát tại chỗ dài hạn, sinh tồn, kết quả do bệnh nhân báo cáo và khả năng quản lý không phẫu thuật cho các trường hợp đã xác nhận pCR. Các ưu tiên chính bao gồm chuẩn hóa các tiêu chí hình ảnh và sinh thiết cho đáp ứng lâm sàng hoàn toàn, xác minh các chỉ số sinh học (bao gồm động học Ki-67) và xác định liều lượng xạ trị tối thiểu và thời gian điều trị nội tiết tối ưu để đạt được sự tiêu diệt khối u bền vững trong khi bảo tồn thẩm mỹ và chức năng.
Kinh phí và đăng ký thử nghiệm
Đăng ký thử nghiệm: ClinicalTrials.gov Identifier NCT04040569. Chi tiết kinh phí và tổ chức được báo cáo trong bài công bố chính (Rahimi et al., JAMA Netw Open, 2025).
Các tài liệu tham khảo được chọn
Rahimi A, Leitch M, Dogan B, et al. Ablative Preoperative Single-Fraction Radiation Dose Escalation Among Patients With Breast Cancer: A Phase 1 Nonrandomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2025 Nov 3;8(11):e2543689. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.43689.
Vaidya JS, Joseph D, Tobias JS, et al. Targeted intraoperative radiotherapy versus whole breast radiotherapy for breast cancer (TARGIT-A trial): long-term results. Lancet. 2010;376(9735):91–102.
Veronesi U, Orecchia R, Maisonneuve P, et al. Intraoperative radiotherapy versus external radiotherapy for early breast cancer (ELIOT): a randomised equivalence trial. Lancet Oncol. 2013;14(13):1269–1277.
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Breast Cancer. (Accessed 2024).
Lưu ý của tác giả
Bài viết này tổng hợp dữ liệu thử nghiệm chính và đặt các kết quả trong bối cảnh lâm sàng cho bác sĩ và người đưa ra chính sách; nó không phải là hướng dẫn. Các bác sĩ nên tham khảo các giao thức địa phương và đánh giá đa ngành khi cân nhắc các cách tiếp cận xạ trị tiền phẫu thuật mới.