Nhấn mạnh
– Ngứa do bệnh thận mạn tính (CKD-aP) rất phổ biến trong dân số đang lọc máu, ảnh hưởng đến tới 85% bệnh nhân và thường bị nhận diện và điều trị không đầy đủ.
– Cơ chế bệnh sinh liên quan đến sự tương tác phức tạp giữa các chất độc tố uremic, rối loạn chuyển hóa, mất cân bằng miễn dịch và thay đổi tín hiệu thụ thể opioid.
– Quản lý theo từng bước bao gồm tối ưu hóa lọc máu, các liệu pháp bôi ngoài da, các chất toàn thân (gabapentinoids, ổn định tế bào mast) và các liệu pháp nhắm mục tiêu như modulator thụ thể opioid và đối kháng IL-31.
– Nemolizumab, một đối kháng thụ thể IL-31, cho thấy hiệu quả hứa hẹn trong các trường hợp kháng trị và có thể định hình các mô hình điều trị trong tương lai.
Nền tảng
Bệnh thận mạn tính (CKD) ảnh hưởng đến khoảng 35 triệu người trưởng thành ở Hoa Kỳ, với hơn 808.000 người tiến triển thành bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD). Trong số bệnh nhân CKD, các triệu chứng da liễu là phổ biến, và ngứa—được định nghĩa là cảm giác khó chịu khiến người bệnh muốn gãi—là một trong những triệu chứng gây gánh nặng nhất. CKD-aP đặc biệt phổ biến ở bệnh nhân đang lọc máu, với các nghiên cứu báo cáo tỷ lệ mắc tại thời điểm khảo sát từ 15% đến 49% trong suy thận mạn tính và lên đến 85% ở những người đang lọc máu. CKD-aP liên quan đến giấc ngủ kém, chất lượng cuộc sống giảm, trầm cảm và thậm chí tăng nguy cơ tử vong. Dù vậy, ngứa vẫn bị báo cáo và điều trị không đầy đủ, nhấn mạnh nhu cầu lâm sàng chưa được đáp ứng.
Tổng quan nghiên cứu và thiết kế phương pháp học
Cơ sở bằng chứng cho việc quản lý CKD-aP bao gồm một hỗn hợp các nghiên cứu quan sát, thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCTs), các đánh giá hệ thống và các loạt trường hợp gần đây. Ví dụ, Murase et al. (2025) đã báo cáo một loạt trường hợp đa trung tâm của 60 bệnh nhân có ngứa nặng, kháng trị—bao gồm 14 bệnh nhân có suy thận—đã thất bại trung bình 13 liệu pháp trước đó và được điều trị bằng nemolizumab. Các nghiên cứu then chốt khác bao gồm các đánh giá hệ thống đánh giá hiệu quả của gabapentinoids, và các phân tích dựa trên đăng ký lớn (ví dụ, Rayner et al., 2017) ghi nhận tỷ lệ mắc và mô hình báo cáo trong số bệnh nhân đang lọc máu. Các kết quả được đo trong các nghiên cứu này bao gồm cường độ ngứa (ví dụ, Thang Đánh Giá Số Học), chỉ số chất lượng cuộc sống, chất lượng giấc ngủ và các sự cố bất lợi.
Kết quả chính
– CKD-aP thường bị chẩn đoán chậm: Rayner et al. (2017) phát hiện gần 20% bệnh nhân đang lọc máu chưa báo cáo ngứa cho bất kỳ nhân viên y tế nào.
– Gabapentin và pregabalin hiệu quả hơn so với giả dược cho CKD-aP nhưng bị hạn chế bởi tình trạng buồn ngủ và chóng mặt (Shirazian et al., 2017).
– Modulator thụ thể opioid (difelikefalin, nalfurafine, nalbuphine) cho thấy giảm đáng kể mức độ ngứa, được quy cho sự điều chỉnh đường dẫn truyền thụ thể opioid mu- và kappa.
– Nemolizumab, nhắm vào thụ thể IL-31, đã dẫn đến cải thiện có ý nghĩa lâm sàng ở 58 trong 60 bệnh nhân (Murase et al., 2025), với giảm ít nhất 2 điểm trên thang đánh giá ngứa hoặc giảm 50% từ cơ bản và hồ sơ sự cố bất lợi tốt (7.5%; không có sự cố nghiêm trọng).
– Các can thiệp không dùng thuốc (da mát, bù nước, tránh các yếu tố kích thích, tối ưu hóa lọc máu và quản lý khoáng chất) vẫn là nền tảng nhưng không đủ trong các trường hợp kháng trị.
Nhận thức cơ chế và bối cảnh bệnh sinh
CKD-aP có nhiều nguyên nhân:
– Tích tụ các chất độc tố gây ngứa (ví dụ, nhôm, canxi, photphat, hormon tuyến cận giáp) và mất cân bằng chuyển hóa (urea tăng, beta-2 microglobulin, vitamin A, magiê).
– Viêm hệ thống và kích hoạt miễn dịch, với tăng sinh tế bào mast da và cytokine huyết thanh.
– Gián đoạn chức năng hàng rào da (xerosis) và thay đổi truyền dẫn thần kinh (uremic sensory neuropathy).
– Mất cân bằng các đường dẫn truyền opioid nội sinh: sự mất cân bằng giữa tín hiệu thụ thể opioid mu- và kappa đã được đề cập, giải thích hiệu quả của modulator thụ thể opioid.
– IL-31, một “cytokine ngứa,” ngày càng được công nhận là một yếu tố trung gian quan trọng trong CKD-aP, cung cấp lý do sinh học cho nemolizumab.
Những hàm ý lâm sàng
Việc nhận biết sớm và quản lý có hệ thống CKD-aP là rất quan trọng. Một cách tiếp cận theo từng bước được khuyến nghị:
1. Tối ưu hóa hiệu quả lọc máu và chuyển hóa khoáng chất (theo mục tiêu KDIGO).
2. Tư vấn về các biện pháp không dùng thuốc (bù nước da, thói quen tắm, kiểm soát môi trường).
3. Bắt đầu các liệu pháp bôi ngoài da (dưỡng ẩm, capsaicin, pramoxine).
4. Cân nhắc các chất toàn thân (gabapentin, pregabalin) cho các triệu chứng kéo dài.
5. Sử dụng các liệu pháp nhắm mục tiêu (modulator thụ thể opioid, nemolizumab) trong các trường hợp kháng trị.
6. Điều trị bằng ánh sáng (UVB rộng) có thể có lợi cho một số bệnh nhân nhưng mang rủi ro.
Các công cụ đã được xác minh như General Itch Questionnaire và Thang Đánh Giá Số Học nên được sử dụng thường xuyên để đánh giá gánh nặng triệu chứng, bao gồm tác động đến giấc ngủ và tâm trạng (Pereira et al., 2019).
Hạn chế và tranh cãi
– Nhiều nghiên cứu bị hạn chế bởi kích thước mẫu nhỏ, sự đa dạng trong dân số bệnh nhân và phụ thuộc vào các thang đo ngứa chủ quan.
– Tỷ lệ đáp ứng giả dược cao trong các thử nghiệm ngứa, làm phức tạp việc diễn giải hiệu quả.
– An toàn dài hạn và hiệu quả so sánh của các chất mới (ví dụ, nemolizumab) trong CKD/ESRD vẫn cần được xác định.
– Sự báo cáo và điều trị không đầy đủ vẫn tồn tại do rào cản từ bác sĩ và bệnh nhân, đòi hỏi tăng cường nhận thức và đánh giá có cấu trúc.
Bình luận chuyên gia hoặc vị trí hướng dẫn
Hướng dẫn hiện tại của KDIGO nhấn mạnh việc tối ưu hóa lọc máu và xử lý tăng calci máu và tăng phosphat máu thứ phát như bước đầu tiên. Các chuyên gia ủng hộ cách tiếp cận lấy bệnh nhân làm trung tâm, đa ngành, với sự tham gia sớm của da liễu và dịch vụ sức khỏe tâm thần trong các trường hợp nặng. Murase et al. (2025) nhấn mạnh nemolizumab là một bổ sung hứa hẹn cho bệnh nhân thất bại với các liệu pháp thông thường.
Kết luận
Ngứa do bệnh thận mạn tính là một biến chứng phổ biến, suy kiệt và thường bị bỏ qua của bệnh thận giai đoạn cuối. Sự hiểu biết ngày càng tăng về cơ chế bệnh sinh đa nhân tố đã dẫn đến việc phát triển các liệu pháp nhắm mục tiêu, như modulator thụ thể opioid và đối kháng IL-31, mang lại hy vọng cải thiện kiểm soát triệu chứng. Đánh giá chủ động, điều trị cá nhân hóa và hợp tác đa ngành là cần thiết để tối ưu hóa kết quả. Nghiên cứu tiếp theo và dữ liệu thực tế sẽ làm rõ hơn các thực hành tốt nhất và hướng dẫn các hướng dẫn trong tương lai.
Tham khảo
1. Wang R, Tang C, Chen X, Zhu C, Feng W, Li P, Lu C. Poor sleep and reduced quality of life were associated with symptom distress in patients receiving maintenance hemodialysis. Health Qual Life Outcomes. 2016 Sep 8;14(1):125. doi: 10.1186/s12955-016-0531-6 IF: 3.4 Q1 .
2. Murase EM, Dulai AS, Marzouk S, Lio PA, Sivamani RK, Murase JE. Rapid clinical response to nemolizumab in dermatologic diseases associated with pruritus and burning: A multicenter case series. J Am Acad Dermatol. 2025 Aug;93(2):466-468. doi: 10.1016/j.jaad.2025.03.047 IF: 11.8 Q1 .
3. Rayner HC, Larkina M, Wang M, Graham-Brown M, van der Veer SN, Ecder T, Hasegawa T, Kleophas W, Bieber BA, Tentori F, Robinson BM, Pisoni RL. International Comparisons of Prevalence, Awareness, and Treatment of Pruritus in People on Hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2017 Dec 7;12(12):2000-2007. doi: 10.2215/CJN.03280317 IF: 7.1 Q1
4. Shirazian S, Aina O, Park Y, Chowdhury N, Leger K, Hou L, Miyawaki N, Mathur VS. Chronic kidney disease-associated pruritus: impact on quality of life and current management challenges. Int J Nephrol Renovasc Dis. 2017 Jan 23;10:11-26. doi: 10.2147/IJNRD.S108045 IF: 2.5 Q2 .
5. Pereira, Manuel P. et al. Measurement tools for chronic pruritus: assessment of the symptom and the associated burden: a review, Itch 4(4):p e29, October-December 2019. DOI: 10.1097/itx.0000000000000029 .
6. Aresi G, Rayner HC, Hassan L, Burton JO, Mitra S, Sanders C, van der Veer SN. Reasons for Underreporting of Uremic Pruritus in People With Chronic Kidney Disease: A Qualitative Study. J Pain Symptom Manage. 2019 Oct;58(4):578-586.e2. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2019.06.010 IF: 3.5 Q1 .