Quản lý đa tầng để tối ưu hóa điều trị kháng huyết khối ở người dùng DOACs: Bài học từ một sáng kiến của Veterans Health Administration

Điểm nổi bật

Nghiên cứu này cho thấy một cách tiếp cận quản lý sử dụng thuốc đa tầng, bao gồm giáo dục cho bác sĩ lâm sàng và người bệnh, điều chỉnh hồ sơ sức khỏe điện tử (electronic health record, EHR) và các cảnh báo điện tử dành cho dược sĩ, có thể làm giảm hiệu quả việc sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu không cần thiết ở bệnh nhân được kê thuốc chống đông đường uống trực tiếp (direct oral anticoagulants, DOACs). Can thiệp này làm giảm rõ rệt tình trạng điều trị kháng huyết khối phối hợp trong một quần thể nguy cơ cao tại các cơ sở thuộc Veterans Health Administration (VHA), với tác động lớn nhất ở nhóm bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành ổn định.

Bối cảnh nghiên cứu

Các thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOACs) đã trở thành tiêu chuẩn trong phòng ngừa và điều trị thuyên tắc huyết khối. Tuy nhiên, việc dùng đồng thời thuốc kháng kết tập tiểu cầu khi không có chỉ định mạnh có thể làm tăng nguy cơ chảy máu nặng mà không mang lại thêm lợi ích thiếu máu cục bộ. Mặc dù các khuyến cáo hướng dẫn đã nêu rõ, thuốc kháng kết tập tiểu cầu vẫn thường bị kê quá mức ở người dùng DOACs, cho thấy nhu cầu lâm sàng chưa được đáp ứng trong tối ưu hóa phác đồ kháng huyết khối và cải thiện an toàn cho người bệnh. Các can thiệp quản lý sử dụng thuốc có khả năng triển khai rộng để giải quyết tình trạng lạm dụng này, đặc biệt trong bối cảnh ngoại trú, vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cải tiến chất lượng này sử dụng thiết kế chuỗi thời gian gián đoạn so sánh đa giai đoạn hồi cứu từ tháng 7 năm 2020 đến tháng 7 năm 2023. Đối tượng bao gồm người bệnh ngoại trú trưởng thành được kê DOACs trên toàn hệ thống Veterans Health Administration. Bảy cơ sở can thiệp triển khai chương trình quản lý sử dụng thuốc hai giai đoạn, đa thành phần, trong khi 128 cơ sở VHA được dùng làm nhóm đối chứng.

Giai đoạn 1 (9 tháng) bao gồm hoạt động giáo dục nhắm tới bác sĩ lâm sàng và người bệnh, cùng với các thay đổi đối với EHR nhằm cải thiện thực hành kê đơn. Giai đoạn 2 (16 tháng) đưa vào một cờ điện tử dành cho dược sĩ, được tích hợp trong bảng điều khiển lâm sàng hiện có, để nhận diện những người bệnh đồng thời được kê thuốc kháng kết tập tiểu cầu. Kết cục chính là tỷ lệ phần trăm hằng tháng của người bệnh đang điều trị bằng DOACs đồng thời được kê thuốc kháng kết tập tiểu cầu tại cấp cơ sở.

Kết quả chính

Tỷ lệ sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu ban đầu ở người dùng DOACs là 26,1% tại các cơ sở can thiệp (27.588 người bệnh; nữ 2,6%) và 30,1% tại các cơ sở đối chứng (253.085 người bệnh; nữ 2,6%). Sau can thiệp, mức sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu giảm nhanh hơn tại các cơ sở can thiệp, với mức giảm tuyệt đối 0,58 điểm phần trăm mỗi 6 tháng so với nhóm đối chứng (KTC 95%, -0,95 đến -0,22).

Các thay đổi ban đầu về giáo dục và EHR góp phần làm giảm tuyệt đối 0,29 điểm phần trăm mỗi 6 tháng; sau đó, cờ điện tử dành cho dược sĩ tiếp tục đem lại mức giảm bổ sung 0,29 điểm phần trăm. Như vậy, các can thiệp có tác dụng cộng gộp.

Phân tích dưới nhóm cho thấy tác động rõ nhất ở bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành ổn định, với mức giảm tuyệt đối 2,1 điểm phần trăm mỗi 6 tháng (KTC 95%, -3,0 đến -1,2), tương ứng với mức giảm thêm 5,5% so với tỷ lệ hiện mắc ban đầu. Nhóm này được xác định là phù hợp để ngừng triển khai thuốc kháng kết tập tiểu cầu.

Những mức giảm trong điều trị phối hợp này có ý nghĩa lâm sàng quan trọng, do nguy cơ chảy máu đã được ghi nhận tăng lên khi dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu không cần thiết ở những người bệnh đã được chống đông bằng DOACs.

Bình luận của chuyên gia

Nghiên cứu này nhấn mạnh giá trị của các can thiệp quản lý sử dụng thuốc đa tầng, kết hợp giáo dục, cải tiến công nghệ thông tin y tế và sự tham gia của dược sĩ lâm sàng nhằm tối ưu hóa kê đơn dựa trên bằng chứng. Tác dụng cộng gộp khi bổ sung cảnh báo điện tử vào các can thiệp ban đầu cho thấy sự cần thiết của các chiến lược bền vững, đa hướng để thay đổi hành vi kê đơn đã ăn sâu.

Mặc dù nghiên cứu chỉ giới hạn trong bối cảnh ngoại trú của VHA với đa số người bệnh là nam giới, các kết quả này có khả năng khái quát sang các hệ thống y tế tích hợp tương tự. Nghiên cứu tiếp theo có thể đánh giá các kết cục lấy người bệnh làm trung tâm, chẳng hạn như biến cố chảy máu và biến chứng thiếu máu cục bộ sau khi ngừng can thiệp. Việc tích hợp với các công cụ hỗ trợ quyết định lâm sàng và mở rộng sang các quần thể nguy cơ cao khác có thể tiếp tục cải thiện an toàn kháng huyết khối.

Kết luận

Có thể đạt được việc ngừng sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu một cách phù hợp ở người bệnh đang điều trị DOACs thông qua quản lý sử dụng thuốc kháng huyết khối có cấu trúc, bao gồm giáo dục, tối ưu hóa hồ sơ sức khỏe điện tử và chiến lược nhận diện do dược sĩ dẫn dắt. Các can thiệp đa tầng như vậy khả thi và mang lại mức giảm có ý nghĩa đối với điều trị phối hợp có khả năng gây hại, như được minh họa trong sáng kiến quy mô lớn của Veterans Health Administration này.

Kinh phí và đăng ký thử nghiệm lâm sàng

Nghiên cứu được thực hiện trong hệ thống Veterans Health Administration như một sáng kiến cải tiến chất lượng. Không ghi nhận thông tin về kinh phí từ nguồn bên ngoài hoặc đăng ký thử nghiệm lâm sàng.

Tài liệu tham khảo

1. Kurlander JE, Parra D, Moore V, et al. Multilevel Stewardship Intervention for Use of Anticoagulation-Antiplatelet Therapy. JAMA Internal Medicine. 2026; PMID: 42329643.
2. January CT, et al. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update on Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation. Circulation. 2019.
3. Lopes RD, et al. Risks of Combined Antiplatelet and Anticoagulant Therapy. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2020.