Giới thiệu và những điểm nổi bật
Việc quản lý bệnh nhân thừa cân đang trải qua cắt bỏ ung thư đại trực tràng (CRC) đặt ra một loạt các thách thức lâm sàng, từ khó khăn kỹ thuật phẫu thuật đến nguy cơ tăng cao của biến chứng sau phẫu thuật. Thử nghiệm khả thi ngẫu nhiên lâm sàng CARE, gần đây đã được công bố trên JAMA Network Open, đã điều tra liệu một can thiệp giảm cân nhanh chóng trước phẫu thuật sử dụng chương trình thay thế chế độ ăn tổng thể (TDR) có khả thi và an toàn trong nhóm bệnh nhân này hay không. Kết quả đề xuất một sự thay đổi mô hình trong tối ưu hóa tiền phẫu, thách thức sự do dự truyền thống về việc khuyến nghị giảm cân trước phẫu thuật lớn về ung thư.
Những điểm nổi bật chính:
1. Khả thi và tuân thủ: Can thiệp được tolerated tốt, với tỷ lệ tham gia 85% tại các buổi tư vấn dinh dưỡng và tỷ lệ giữ chân bệnh nhân 100%.
2. Giảm cân đáng kể: 61% bệnh nhân trong nhóm can thiệp đạt được giảm cân 5% hoặc hơn trong thời gian trung bình 33 ngày, so với chỉ 9% trong nhóm chăm sóc thông thường.
3. Bảo tồn khối lượng cơ: Dù giảm cân nhanh chóng, không có bằng chứng về sự suy giảm đáng kể khối lượng không chứa chất béo (FFM), một kết quả quan trọng để duy trì khả năng chức năng sau phẫu thuật.
4. Lợi ích lâm sàng: Phân tích khám phá cho thấy bệnh nhân giảm cân hơn 3.2% trọng lượng cơ thể có giảm 50% nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật.
Nền tảng: Gánh nặng của thừa cân trong phẫu thuật đại trực tràng
Béo phì là yếu tố nguy cơ đã được xác định rõ ràng cho sự phát triển của ung thư đại trực tràng, nhưng tác động của nó kéo dài xa vào giai đoạn tiền và hậu phẫu. Đối với các bác sĩ phẫu thuật, mỡ nội tạng dư thừa làm phức tạp việc tiếp cận phẫu thuật nội soi và robot, che khuất các cấu trúc giải phẫu và tăng độ khó của việc cắt bỏ hạch bạch huyết. Đối với bệnh nhân, thừa cân liên quan đến tỷ lệ cao hơn của nhiễm trùng vết mổ (SSI), thời gian phẫu thuật kéo dài, nguy cơ tăng cao của rò nối ruột và chậm hồi phục chức năng ruột.
Trong lịch sử, giảm cân tiền phẫu thuật đã được xem xét với sự thận trọng trong lĩnh vực ung thư. Những lo ngại về việc gây ra trạng thái phân hủy, khả năng mất cơ (sarcopenia) và việc hoãn điều trị ung thư đã khiến các bác sĩ lâm sàng thường ưu tiên phẫu thuật ngay lập tức hơn là tối ưu hóa cân nặng. Tuy nhiên, sự phát triển của các giao thức phục hồi nhanh sau phẫu thuật (ERAS) đã làm tăng sự quan tâm đến ‘đào tạo trước phẫu thuật’, tập trung vào việc tối ưu hóa dự trữ sinh lý của bệnh nhân trước áp lực của phẫu thuật.
Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm khả thi CARE
Thử nghiệm CARE là một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm có người đánh giá mù, được thực hiện tại tám bệnh viện ở Anh. Nghiên cứu đã tuyển chọn 71 người trưởng thành (tuổi trung bình 64 tuổi) có chỉ số BMI 28 trở lên và dự kiến sẽ phẫu thuật cắt bỏ CRCElective.
Can thiệp
Bệnh nhân được ngẫu nhiên phân vào nhóm thay thế chế độ ăn tổng thể (TDR) hoặc chăm sóc thông thường. Nhóm TDR nhận được chế độ ăn có năng lượng thấp khoảng 800 kcal/ngày với hàm lượng protein cao (76 g/ngày) cung cấp qua các loại súp, shake, và thanh dinh dưỡng hoàn chỉnh. Can thiệp bắt đầu ngay khi quyết định điều trị và kéo dài cho đến ngày phẫu thuật. Điều này được hỗ trợ bởi các cuộc gọi điện thoại thường xuyên từ các chuyên gia dinh dưỡng để đảm bảo tuân thủ và quản lý triệu chứng.
Mục tiêu chính và phụ
Mục tiêu chính là khả thi, được xác định bằng tỷ lệ tuyển chọn, sự tham gia, tuân thủ (đạt ≥5% giảm cân) và giữ chân bệnh nhân. Các kết quả phụ bao gồm thay đổi trong thành phần cơ thể (khối lượng không chứa chất béo), biến chứng sau phẫu thuật (sử dụng thang Clavien-Dindo) và các triệu chứng được bệnh nhân báo cáo như mất kiểm soát đại tiện và tình trạng da.
Các kết quả chính: Khả thi, an toàn và kết quả lâm sàng
Thử nghiệm CARE đã thành công trong việc đáp ứng các tiêu chí tiến bộ cho một thử nghiệm xác định. Mặc dù tỷ lệ tuyển chọn chậm hơn dự kiến (0.57 so với 0.75 bệnh nhân/trung tâm/tháng), sự tham gia và giữ chân bệnh nhân là tuyệt vời.
Thành phần cơ thể và động học cân nặng
Nhóm can thiệp giảm cân trung bình 6.1 kg trước phẫu thuật, nhiều hơn 4.3 kg so với nhóm đối chứng. Điều đáng chú ý là sự thay đổi điều chỉnh giữa các nhóm về khối lượng không chứa chất béo là không đáng kể (0.1 kg), cho thấy hàm lượng protein cao của chương trình TDR đã bảo vệ thành công mô cơ trong quá trình giảm cân nhanh chóng. Đây là một phân biệt lâm sàng quan trọng, vì mất khối lượng cơ thường liên quan đến kết quả phẫu thuật kém và phục hồi chậm hơn.
Biến chứng phẫu thuật và phục hồi
Mặc dù nghiên cứu không đủ sức mạnh để phát hiện sự khác biệt rõ ràng trong tỷ lệ biến chứng, dữ liệu cho thấy không có sự tăng biến chứng trong nhóm giảm cân. Trên thực tế, phân tích quan sát khám phá cho thấy mối quan hệ liều-đáp: bệnh nhân giảm cân hơn mức trung bình (3.2%) có giảm 50% nguy cơ biến chứng tổng thể (95% CI, 1%-78%). Hơn nữa, đã ghi nhận những cải thiện sau phẫu thuật trong các triệu chứng cụ thể; ví dụ, mất kiểm soát đại tiện và tình trạng da xấu đi ít hơn đáng kể trong nhóm can thiệp so với chăm sóc thông thường.
Kinh tế khả thi
Mô hình giả định cohort trong 30 năm cho thấy can thiệp TDR tiền phẫu thuật có khả năng hiệu quả về mặt kinh tế. Bằng cách giảm độ phức tạp của phẫu thuật và có thể rút ngắn thời gian nằm viện thông qua ít biến chứng hơn, chi phí ban đầu của việc thay thế chế độ ăn và hỗ trợ dinh dưỡng được bù đắp bởi tiết kiệm hệ thống.
Bình luận chuyên gia: Thách thức giáo điều về thiếu dinh dưỡng
Kết quả của thử nghiệm CARE cung cấp một lập luận thuyết phục để xem xét lại ‘hiện tượng béo phì’ trong phẫu thuật ung thư. Trong nhiều môi trường lâm sàng, bất kỳ giảm cân nào trước phẫu thuật ung thư đều được coi là dấu hiệu của thiếu dinh dưỡng hoặc gầy yếu. Tuy nhiên, nghiên cứu này chứng minh rằng giảm cân có chủ đích, được hỗ trợ dinh dưỡng, là khác biệt về mặt sinh lý so với sự tiêu hao liên quan đến bệnh tật.
Bằng cách cung cấp 76g protein hàng ngày trong giới hạn 800 kcal, giao thức CARE đảm bảo rằng cơ thể có đủ axit amin để duy trì cân bằng nitơ, ngay cả khi trong tình trạng thiếu hụt calo đáng kể. Điều này cho phép giảm mỡ nội tạng—cải thiện vùng phẫu thuật và giảm cytokine viêm—mà không gây mất cơ xương có hại. Đối với các chuyên gia chính sách y tế và các bác sĩ lâm sàng, điều này cho thấy thời gian chờ đợi phẫu thuật có thể được chuyển đổi thành giai đoạn ‘chuẩn bị tích cực’, có thể cải thiện độ an toàn của các ca phẫu thuật CRC ở bệnh nhân có BMI cao.
Kết luận và hướng đi trong tương lai
Thử nghiệm khả thi CARE xác nhận rằng chương trình thay thế chế độ ăn tổng thể có năng lượng thấp trong thời gian ngắn là một chiến lược khả thi và an toàn cho tối ưu hóa tiền phẫu thuật ở bệnh nhân thừa cân và ung thư đại trực tràng. Mức độ tuân thủ cao và không có tác dụng phụ đáng kể trên khối lượng cơ bắp cung cấp nền tảng vững chắc cho một thử nghiệm xác định giai đoạn III lớn hơn nhằm xác nhận việc giảm biến chứng sau phẫu thuật.
Các bác sĩ lâm sàng nên xem các kết quả này là một lời khích lệ để tích hợp tối ưu hóa dinh dưỡng một cách tích cực hơn vào chăm sóc tiền phẫu. Thay vì xem BMI ≥ 28 là một yếu tố nguy cơ cố định, nó nên được xem là một yếu tố có thể điều chỉnh, có thể giải quyết trong khoảng thời gian chuẩn giữa chẩn đoán và phẫu thuật.
Tài trợ và thông tin thử nghiệm lâm sàng
Nghiên cứu này được tài trợ bởi Quốc gia Nghiên cứu Y tế và Chăm sóc (NIHR). Thử nghiệm đã đăng ký tại ISRCTN.org với mã số ISRCTN39207707.
Tài liệu tham khảo
Koutoukidis DA, Jebb SA, Reynolds S, et al. Giảm cân tiền phẫu thuật ở bệnh nhân thừa cân và ung thư đại trực tràng: Thử nghiệm khả thi ngẫu nhiên lâm sàng CARE. JAMA Netw Open. 2025;8(12):e2547126. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.47126.