Đánh giá tác động của gói hồi sức trước viện trong 1 giờ đối với kết cục sốc nhiễm khuẩn

Điểm nổi bật

• Việc triển khai một gói hồi sức trong 1 giờ trong xử trí sốc nhiễm khuẩn trước viện bởi đội ICU di động (MICU) là khả thi, nhưng không làm giảm có ý nghĩa thống kê tử vong sau 28 ngày so với chăm sóc thường quy.
• Gói can thiệp bao gồm dùng kháng sinh sớm, tối ưu huyết động bằng dịch truyền và thuốc vận mạch, cùng hydrocortisone khi có chỉ định.
• Các tiêu chí đánh giá thứ cấp, bao gồm tử vong tại ICU/tại bệnh viện, số ngày không cần thuốc vận mạch và thời gian nằm viện, không cho thấy khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng.
• Các yếu tố nhiễu tiềm tàng bao gồm mất cân bằng trong phân bố tuyển chọn giữa các trung tâm và khác biệt mức độ điều trị ở mức độ nhỏ giữa các nhóm.

Bối cảnh nghiên cứu

Sốc nhiễm khuẩn vẫn là một tình trạng cấp cứu thường gặp và đặc biệt nghiêm trọng, với tỷ lệ tử vong cao, đòi hỏi nhận diện nhanh và khởi trị sớm các biện pháp hỗ trợ. Những can thiệp sớm như hồi sức dịch, dùng kháng sinh kịp thời và hỗ trợ bằng thuốc vận mạch là nền tảng của điều trị và ảnh hưởng đáng kể đến kết cục người bệnh. Trên thực tế, các quy trình chăm sóc truyền thống thường bắt đầu những biện pháp này sau khi người bệnh đến bệnh viện, trong khi việc khởi trị trước viện có thể giúp giảm trì hoãn và cải thiện sống còn. Tuy nhiên, bằng chứng định lượng lợi ích của các gói can thiệp trước viện bao gồm kháng sinh, dịch, thuốc vận mạch và corticosteroid vẫn còn hạn chế. Nghiên cứu này đặt ra một câu hỏi lâm sàng quan trọng chưa được giải đáp: liệu hồi sức sớm, có cấu trúc, do các đội ICU di động trước viện thực hiện có ảnh hưởng đến tử vong ở bệnh nhân người lớn bị sốc nhiễm khuẩn hay không?

Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm đa trung tâm, mở nhãn, ngẫu nhiên cụm này được tiến hành tại Pháp từ ngày 9/5/2016 đến ngày 2/11/2018. Người bệnh người lớn nghi ngờ sốc nhiễm khuẩn được các đội MICU tiếp cận trong bối cảnh trước viện đều được đưa vào nghiên cứu. Can thiệp là một gói hồi sức trong 1 giờ được định nghĩa cụ thể, bao gồm:

• Dùng kháng sinh kinh nghiệm sớm trong quá trình chăm sóc trước viện.
• Truyền tối đa 35 mL/kg dung dịch natri clorid đẳng trương trong giờ đầu tiên.
• Khởi trị norepinephrine nếu huyết áp trung bình (MBP) <65 mm Hg hoặc huyết áp tâm trương <40 mm Hg.
• Hydrocortisone 100 mg đường tĩnh mạch nếu MBP vẫn <65 mm Hg mặc dù đã truyền norepinephrine ≥1,5 mg/giờ.

Nhánh chứng được chăm sóc thường quy, tức quản lý chuẩn của MICU nhưng không có một quy trình nghiêm ngặt để triển khai gói can thiệp sớm. Tiêu chí đánh giá chính là tử vong do mọi nguyên nhân sau 28 ngày; các tiêu chí thứ cấp bao gồm tử vong tại ICU và tại bệnh viện, thời gian nằm viện, và số ngày không cần hỗ trợ cơ quan (thuốc vận mạch, thở máy xâm nhập, liệu pháp thay thế thận).

Kết quả chính

Trong 398 người bệnh được tuyển chọn, 381 người đồng ý tham gia và được phân tích (tuổi trung bình 67 ± 15 tuổi). Gói 1 giờ liên quan đến tỷ lệ tử vong sau 28 ngày là 22% (23/103 ca tử vong) so với 27% (76/278 ca tử vong) ở nhóm chăm sóc thường quy. Mặc dù kết quả này gợi ý mức giảm nguy cơ tương đối 19% (tỷ số nguy cơ 0,81), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (KTC 95%: 0,61–1,08; p=0,16). Tương quan trong cụm thấp (0,005 ± 0,002), cho thấy sai lệch do hiệu ứng cụm là tối thiểu.

Các chỉ số kết cục thứ cấp, bao gồm tử vong tại ICU, tử vong khi xuất viện, tử vong sau 90 ngày, số ngày không cần thuốc vận mạch, số ngày không cần thở máy xâm nhập, số ngày không cần liệu pháp thay thế thận, và thời gian nằm ICU/nằm viện, tương tự giữa hai nhóm và không có khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Không ghi nhận vấn đề an toàn hay biến cố bất lợi liên quan đến các can thiệp trong gói, cho thấy tính khả thi và độ an toàn tương đối của việc khởi trị kháng sinh sớm và hỗ trợ huyết động trong bối cảnh trước viện.

Bình luận chuyên gia

Nghiên cứu đa trung tâm ngẫu nhiên theo cụm được thiết kế tốt này giải quyết một khoảng trống quan trọng trong y văn về xử trí sốc nhiễm khuẩn trước viện. Về mặt sinh học, cơ sở hợp lý ủng hộ việc dùng kháng sinh sớm và tối ưu huyết động để rút ngắn thời gian sốc và giảm tổn thương cơ quan. Tuy nhiên, nghiên cứu không chứng minh được giảm tử vong có ý nghĩa thống kê ở mốc 28 ngày.

Các giải thích có thể bao gồm cỡ mẫu tương đối nhỏ làm giảm lực thống kê, mất cân bằng trong tuyển chọn người bệnh giữa các trung tâm có thể gây sai lệch, và khác biệt khiêm tốn về mức độ điều trị giữa các nhóm do hiện tượng giao thoa hoặc cải thiện thực hành chuẩn. Ngoài ra, hydrocortisone chỉ được dùng khi tụt huyết áp kháng trị sau norepinephrine liều cao, điều này có thể làm hạn chế tác dụng của thuốc.

Hướng dẫn hiện hành của Surviving Sepsis Campaign khuyến cáo dùng kháng sinh sớm (trong vòng 1 giờ) và hồi sức dịch, chủ yếu dựa trên dữ liệu trong bệnh viện. Việc mở rộng các thực hành này ra trước viện có lợi về mặt khái niệm nhưng đòi hỏi cân nhắc về logistics. Nghiên cứu này cho thấy tính khả thi trong vận hành, nhưng cũng nhấn mạnh thách thức khi chứng minh lợi ích sống còn từ các can thiệp gói trong quần thể cấp cứu dị hợp.

Cần thêm các nghiên cứu cơ chế để xác định những phân nhóm người bệnh có thể hưởng lợi nhiều nhất từ gói trước viện, chẳng hạn những trường hợp suy tuần hoàn rõ hoặc cần liều thuốc vận mạch cao. Bên cạnh đó, tích hợp với các công cụ sàng lọc nhiễm khuẩn trước viện và các liệu pháp định hướng bởi dấu ấn sinh học có thể giúp tối ưu hóa chọn lọc đối tượng.

Kết luận

Ở người lớn nghi ngờ sốc nhiễm khuẩn, việc khởi trị gói hồi sức trong 1 giờ bao gồm kháng sinh sớm, hồi sức dịch, thuốc vận mạch và hydrocortisone trong bối cảnh trước viện do các đội MICU thực hiện không làm giảm có ý nghĩa thống kê tử vong do mọi nguyên nhân sau 28 ngày so với chăm sóc thường quy. Các kết cục thứ cấp cũng tương tự.

Mặc dù gói can thiệp chứng minh được tính khả thi và an toàn, việc diễn giải bị hạn chế bởi cỡ mẫu, mất cân bằng giữa các trung tâm và khác biệt điều trị khiêm tốn giữa các nhóm. Những phát hiện này cho thấy việc triển khai rộng rãi các quy trình trước viện như vậy cần thêm bằng chứng rõ ràng về lợi thế kết cục.

Các nghiên cứu tương lai nên tập trung vào tối ưu hóa thành phần của gói can thiệp, lựa chọn người bệnh, và các chiến lược giảm trì hoãn điều trị cả trước viện lẫn trong bệnh viện nhằm cải thiện kết cục sốc nhiễm khuẩn.

Kinh phí và ClinicalTrials.gov

Nghiên cứu được đăng ký dưới mã định danh ClinicalTrials.gov NCT02473263. Nguồn tài trợ không được nêu chi tiết trong tóm tắt.

Tham khảo

1. Jouffroy R, Annane D, Elie C, et al. A 1-Hour Resuscitation Bundle for Prehospital Management of Septic Shock. Crit Care Med. 2026 Aug 10. PMID: 42573415.
2. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med. 2021;49(11):e1063-e1143.
3. Seymour CW, Gesten F, Prescott HC, et al. Time to Treatment and Mortality during Mandated Emergency Care for Sepsis. N Engl J Med. 2017;376(23):2235-2244.
4. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock. Intensive Care Med. 2017;43(3):304-377.