Những điểm nổi bật
– Trong nhóm HANSE (n=5191), PLCOm2012 (nguy cơ 6 năm ≥1.58%) đã cho giá trị dự đoán dương cao hơn trong việc phát hiện ung thư phổi so với tiêu chí phân loại NELSON (2.59% so với 2.17%; p=0.0016).
– Số người cần sàng lọc để phát hiện một trường hợp ung thư phổi khi sử dụng PLCOm2012 (38.6) thấp hơn so với tiêu chí NELSON (46.1), cho thấy hiệu quả cao hơn của việc chọn đối tượng dựa trên mô hình nguy cơ.
– Điểm mạnh của nghiên cứu bao gồm một nhóm sàng lọc lớn, triển vọng, thực tế với ngưỡng mô hình được xác định trước; hạn chế bao gồm sự đa dạng về sắc tộc hạn chế, thời gian theo dõi ngắn giữa các vòng, và kết quả tập trung vào việc phát hiện thay vì tử vong.
Nền tảng và bối cảnh lâm sàng
Sàng lọc bằng CT liều thấp (LDCT) giảm tỷ lệ tử vong do ung thư phổi khi áp dụng cho các cá nhân có nguy cơ cao được chọn phù hợp, như đã chứng minh bởi các thử nghiệm mang tính bước ngoặt như Thử nghiệm Sàng lọc Ung thư Phổi Quốc gia (NLST) và Thử nghiệm NELSON. Các chiến lược triển khai thử nghiệm và hướng dẫn đã khác nhau: một số sử dụng các quy tắc đủ điều kiện đơn giản dựa trên tuổi và mức độ tiếp xúc với thuốc lá tích lũy, trong khi những người khác đề xuất các mô hình dự đoán nguy cơ tích hợp nhiều biến ở cấp cá nhân để ước tính nguy cơ ung thư phổi tuyệt đối. PLCOm2012 là một trong những mô hình nguy cơ được đánh giá rộng rãi nhất và đã được đề xuất là cách hiệu quả hơn để chọn đối tượng sàng lọc so với phương pháp phân loại.
Các nhà hoạch định chính sách và lập kế hoạch chương trình sàng lọc vẫn thận trọng khi chuyển từ các quy tắc phân loại đơn giản (dễ truyền đạt và triển khai) sang việc chọn dựa trên mô hình nguy cơ do lo ngại về độ phức tạp, công bằng, hiệu chỉnh mô hình qua các dân số, và hiệu quả trong thực tế. Nghiên cứu nhóm triển vọng HANSE (Đức) so sánh trực tiếp ngưỡng PLCOm2012 được xác định trước với tiêu chí phân loại NELSON để chọn đối tượng tham gia LDCT nhằm giải quyết câu hỏi này.
Thiết kế nghiên cứu và phương pháp
HANSE là một nghiên cứu nhóm triển vọng đang diễn ra tại ba trung tâm ung thư phổi được chứng nhận ở Đức tại Großhansdorf, Hannover, và Lübeck. Từ ngày 23 tháng 7 năm 2021 đến ngày 19 tháng 8 năm 2022, các nhà nghiên cứu đã tuyển dụng 5,191 người hút thuốc hiện tại hoặc cựu hút thuốc từ 55-79 tuổi đáp ứng một trong các tiêu chí rủi ro phân loại NELSON hoặc có nguy cơ dự đoán 6 năm của PLCOm2012 ≥1.58% (ngưỡng này được xác định trước để tạo ra một nhóm có kích thước tương tự như tiêu chí NELSON).
Các đối tượng đã trải qua LDCT cơ bản và LDCT theo dõi sau 1 năm, với tất cả các thủ tục chẩn đoán tiếp theo được thực hiện theo các đường lối lâm sàng thông thường. Kết quả chính được xác định trước là so sánh giá trị dự đoán dương (PPVs) cho các trường hợp ung thư phổi được phát hiện trong nhóm được chọn bởi PLCOm2012 so với nhóm được chọn bởi NELSON trong khoảng thời gian giữa hai lần quét. Phân tích được báo cáo ở đây đại diện cho kết quả phân tích chính cuối cùng.
Kết quả chính
Trong số 5,191 đối tượng được tuyển dụng (2,208 nữ [43.5%], 2,983 nam [57.5%], 5,076 [97.8%] người da trắng châu Âu), 4,167 đáp ứng tiêu chí chọn dựa trên PLCOm2012 và 3,916 đáp ứng tiêu chí NELSON (một số đối tượng đáp ứng cả hai). Trong khoảng thời gian trung bình 1.05 năm (IQR 0.95–1.08) giữa các lần quét và với chỉ số liều CT thể tích trung bình là 1.15 mGy (SD 0.15), 111 trường hợp ung thư phổi đã được phát hiện.
Giá trị dự đoán dương (tức là tỷ lệ phát hiện ung thư phổi) trong nhóm được chọn bởi PLCOm2012 là 108/4,167 (2.59%; IC 95% 2.13–3.12) so với 85/3,916 (2.17%; IC 95% 1.74–2.68) trong nhóm được chọn bởi NELSON (p = 0.0016). Điều này tương đương với số người cần sàng lọc (NNS) để phát hiện một trường hợp ung thư phổi thấp hơn cho PLCOm2012: 38.6 (IC 95% 32.1–46.9) so với 46.1 (IC 95% 37.3–57.5) cho tiêu chí NELSON.
Nói cách khác, việc áp dụng ngưỡng PLCOm2012 đã xác định được nhiều trường hợp ung thư hơn mỗi người được sàng lọc so với quy tắc phân loại NELSON, với sự cải thiện đáng kể và có ý nghĩa lâm sàng về hiệu quả.
Giải thích và ý nghĩa lâm sàng
HANSE cung cấp bằng chứng triển vọng, thực tế rằng việc chọn dựa trên mô hình nguy cơ sử dụng PLCOm2012 (≥1.58% nguy cơ 6 năm) hiệu quả hơn so với tiêu chí phân loại NELSON trong việc phát hiện ung thư phổi trong dân số sàng lọc của Đức. Giá trị dự đoán dương cải thiện và số người cần sàng lọc thấp hơn cho thấy cách tiếp cận dựa trên nguy cơ có thể ưu tiên sàng lọc cho các cá nhân có nguy cơ tuyệt đối cao nhất, có thể cải thiện hiệu suất và giảm sử dụng nguồn lực cho mỗi trường hợp được phát hiện.
Các kết quả này hỗ trợ việc đưa các mô hình nguy cơ đã được xác minh vào các đường lối sàng lọc LDCT. Lợi ích thực tế có thể bao gồm ít quét hơn cho mỗi trường hợp ung thư được phát hiện và có thể giảm gánh nặng chẩn đoán tiếp theo và chi phí liên quan đến sàng lọc hiệu suất thấp. Đối với các hệ thống y tế bị hạn chế về năng lực hoặc tìm cách tối đa hóa lợi ích cho mỗi nguồn lực sàng lọc, việc chọn dựa trên nguy cơ có vẻ hấp dẫn.
Điểm mạnh của nghiên cứu
– Thiết kế nhóm triển vọng với điểm kết thúc chính được xác định trước và ngưỡng PLCOm2012 được xác định trước.
– Mẫu lớn được tuyển dụng từ các trung tâm lâm sàng được chứng nhận và ứng dụng thực tế của các đường lối sàng lọc và theo dõi chẩn đoán.
– So sánh trực tiếp một mô hình nguy cơ được sử dụng rộng rãi với quy tắc chọn dựa trên thử nghiệm phân loại trong cùng một dân số đã được tuyển dụng.
Hạn chế và xem xét
– Thiết kế không ngẫu nhiên hóa cho việc phân bổ chiến lược chọn: các đối tượng đáp ứng một hoặc cả hai tiêu chí và không được ngẫu nhiên hóa cho một phương pháp chọn duy nhất. Điều này hạn chế suy luận nhân quả về các kết quả tiếp theo như tử vong.
– Khoảng thời gian theo dõi ngắn được báo cáo ở đây (giữa lần quét cơ bản và lần quét theo dõi đầu tiên) tập trung vào các chỉ số phát hiện thay vì kết quả dài hạn (tử vong do ung thư phổi hoặc tử vong toàn nguyên nhân, tỷ lệ chẩn đoán quá mức, hoặc tác hại dài hạn).
– Sự đa dạng về sắc tộc hạn chế (97.8% người da trắng châu Âu) hạn chế khả năng tổng quát hóa cho các nhóm sắc tộc và chủng tộc khác, nơi hiệu chỉnh mô hình và hiệu suất có thể khác biệt. Có thể cần hiệu chỉnh lại mô hình cho các dân số rộng hơn.
– Mặc dù PLCOm2012 đã tăng hiệu quả, sự khác biệt tuyệt đối trong giá trị dự đoán dương (0.42 điểm phần trăm) là vừa phải; tác động chương trình sẽ phụ thuộc vào tỷ lệ mắc bệnh trong dân số mục tiêu và chi phí hoạt động.
– Vẫn còn các khó khăn trong việc triển khai: thu thập đầu vào mô hình, tích hợp EHR, đào tạo, quan tâm về pháp lý và quyền riêng tư, và đảm bảo tiếp cận công bằng nơi mô hình nguy cơ có thể giảm ưu tiên cho một số nhóm bất lợi.
An toàn và tác hại
HANSE báo cáo LDCT với chỉ số liều CT thể tích trung bình là 1.15 mGy, phù hợp với các giao thức liều thấp. Nghiên cứu tập trung vào hiệu suất phát hiện và không báo cáo về tử vong hoặc các chỉ số tác hại toàn diện (tổng liều bức xạ tích lũy, kết quả dương tính giả, các thủ thuật xâm lấn không cần thiết, tác động tâm lý, hoặc chẩn đoán quá mức) trong phân tích chính này. Bất kỳ sự chuyển đổi nào sang việc chọn dựa trên nguy cơ nên đi kèm với việc giám sát các kết quả này trong các chương trình sàng lọc.
Tác động về chính sách, thực hành và nghiên cứu
HANSE củng cố cơ sở bằng chứng cho việc áp dụng các mô hình dự đoán nguy cơ đã được xác minh (như PLCOm2012) làm tiêu chí đủ điều kiện trong các chương trình sàng lọc ung thư phổi có tổ chức. Các nhà hoạch định chính sách nên cân nhắc lợi ích về hiệu suất này với các vấn đề thực tế về triển khai và công bằng. Các hành động chính bao gồm:
- Đánh giá chính thức về hiệu chỉnh mô hình trên các dân số đa dạng và hiệu chỉnh lại nếu cần thiết.
- Phân tích hiệu quả kinh tế so sánh để lượng hóa tiết kiệm nguồn lực và lợi ích sức khỏe ở cấp dân số.
- Nghiên cứu hoạt động để tích hợp máy tính nguy cơ vào quy trình chăm sóc ban đầu và lời mời sàng lọc, bao gồm các công cụ kỹ thuật số và biện pháp bảo vệ dữ liệu.
- Nghiên cứu triển khai triển vọng ngẫu nhiên hoặc dựa trên dân số với thời gian theo dõi dài hơn để đánh giá lợi ích về tử vong, tác hại (chẩn đoán quá mức, kết quả dương tính giả), và kết quả công bằng.
Bình luận chuyên gia
Kết quả của HANSE nhất quán với bằng chứng tích lũy cho thấy việc chọn dựa trên nguy cơ có thể cải thiện hiệu suất sàng lọc LDCT so với các quy tắc phân loại đơn giản. Tuy nhiên, việc chuyển đổi hiệu suất phát hiện thành việc giảm tử vong và lợi ích dân số ròng yêu cầu dữ liệu dài hạn và thiết kế chương trình cẩn thận. Các hội đồng hướng dẫn (ví dụ, USPSTF, các cơ quan châu Âu) có thể xem xét các dữ liệu này cùng với phân tích hiệu quả kinh tế và công bằng sức khỏe khi cập nhật khuyến nghị.
Kết luận
Trong nhóm HANSE triển vọng, PLCOm2012 với ngưỡng nguy cơ 6 năm ≥1.58% đã chọn một dân số sàng lọc có tỷ lệ phát hiện ung thư phổi cao hơn và số người cần sàng lọc thấp hơn so với tiêu chí phân loại NELSON. Những kết quả này hỗ trợ việc triển khai các mô hình dự đoán nguy cơ đã được xác minh để cải thiện hiệu suất sàng lọc, đồng thời nhấn mạnh sự cần thiết phải chú ý đến hiệu chỉnh, công bằng, khả năng triển khai, và các kết quả dài hạn bao gồm tử vong và tác hại.
Kinh phí và đăng ký thử nghiệm
Kinh phí: Bộ Giáo dục và Nghiên cứu Liên bang (Trung tâm Nghiên cứu Ung thư Phổi Đức) và AstraZeneca.
Đăng ký ClinicalTrials.gov: NCT04913155.
Tài liệu tham khảo được chọn
1. Vogel-Claussen J, Bollmann BA, May K, et al.; HANSE investigators. Hiệu quả của tiêu chí sàng lọc ung thư phổi NELSON so với PLCOm2012 tại Đức (HANSE): một nghiên cứu nhóm triển vọng. Lancet Oncol. 2025 Nov 10:S1470-2045(25)00490-5. doi:10.1016/S1470-2045(25)00490-5.
2. National Lung Screening Trial Research Team. Giảm tỷ lệ tử vong do ung thư phổi với sàng lọc CT liều thấp. N Engl J Med. 2011;365:395–409.
3. de Koning HJ, van der Aalst CM, de Jong PA, et al. Giảm tỷ lệ tử vong do ung thư phổi với sàng lọc CT thể tích trong một thử nghiệm ngẫu nhiên. N Engl J Med. 2020;382:503–513.
4. U.S. Preventive Services Task Force. Sàng lọc ung thư phổi: Khuyến nghị của U.S. Preventive Services Task Force. JAMA. 2021;325(10):962–970.
Ghi chú của tác giả
Bài viết này tóm tắt và đánh giá phê bình kết quả phân tích chính của nhóm HANSE triển vọng so sánh các phương pháp chọn PLCOm2012 và NELSON cho sàng lọc LDCT. Bài viết dành cho các bác sĩ lâm sàng, nhà hoạch định chương trình, và nhà hoạch định chính sách tham gia vào việc triển khai sàng lọc ung thư phổi và phát triển hướng dẫn.