Nổi bật
– Chuyển máu tiểu cầu đã được thực hiện cho 6% bệnh nhân nặng người lớn tại 233 trung tâm ở 30 quốc gia, chủ yếu để cầm máu hoạt động hoặc dự phòng.
– Số lượng tiểu cầu trước khi chuyển trung bình là 44 × 10^9/L, với số lượng cao hơn trước khi chuyển trong trường hợp chảy máu hoạt động (trung bình 60 × 10^9/L).
– Chỉ có một nửa số trường hợp ghi lại ngưỡng chuyển máu và không tuân thủ trong 16% trường hợp; thực hành thay đổi đáng kể theo khu vực kinh tế địa lý.
Nền tảng
Tụ máu và chảy máu là những vấn đề phổ biến ở bệnh nhân nặng và liên quan đến tỷ lệ mắc và tử vong tăng cao. Chuyển máu tiểu cầu là biện pháp điều trị chính cho tụ máu nặng hoặc rối loạn chức năng tiểu cầu khi các bác sĩ đánh giá nguy cơ chảy máu là không thể chấp nhận được. Tuy nhiên, chuyển máu tiểu cầu mang lại chi phí và rủi ro — phản ứng chuyển máu, miễn dịch hóa, lây nhiễm qua chuyển máu, và các biến chứng do thể tích/miễn dịch — và bằng chứng về ngưỡng chuyển máu cụ thể trong dân số đa dạng của đơn vị chăm sóc tích cực (ICU) vẫn còn hạn chế. Các hướng dẫn quốc tế cung cấp khuyến nghị cho một số tình huống lâm sàng (ví dụ, dự phòng trong tụ máu sâu và ngưỡng trước và sau phẫu thuật), nhưng thực hành thường được suy ra từ văn献关于肿瘤学、外科手术或止血的文献，而不是基于当代ICU重点的随机试验。
研究设计
这项前瞻性多中心队列研究（InPUT 研究小组）在2019年3月至2022年10月期间招募了30个国家233个参与中心在预定的研究周内收治的所有成年患者（年龄≥18岁）。没有干预措施。研究人员记录了患者在ICU住院期间是否接受了血小板输注，并记录了输注指征（活动性出血、预防、与程序相关、其他）、输注前血小板计数、治疗团队是否指定了输注阈值、对建议阈值的依从性以及地理经济区域（按收入水平分类）。主要目标是描述血小板输注的发生率和实践模式，包括阈值和依从性；次要分析考察了区域差异。
关键发现
人口和总体使用情况
– 在3,643名ICU患者中，208名（6%）在ICU住院期间至少接受了一次血小板输注。
– 总共分析了443次血小板输注事件（每位患者可能有多次输注）。
指征
– 活动性出血占输注事件的最大比例（42%，187/443）。
– 预防性输注（旨在减少出血风险但无活动性出血）占33%（144/443）。
– 为即将进行的程序而进行的输注占12%（51/443）；其余为其他或未记录的指征。
输注前血小板计数和阈值
– 所有事件输注前血小板计数中位数为44 × 10^9/L（四分位数范围[IQR] 20–78 × 10^9/L）。
– 计数因指征而异：在活动性出血期间，中位数较高，为60 × 10^9/L（IQR 31–93），反映了医生在出血患者中更倾向于在较高计数时输注；预防性输注往往发生在较低计数时。
– 明确记录了51%的输注事件（224/443）的具体输注阈值。记录的中位阈值为50 × 10^9/L（IQR 40–100）。
– 当记录了阈值时，在16%的事件中（36/224）未遵循。大多数不依从的情况涉及活动性出血作为指征，医生通常会偏离固定阈值以应对动态出血风险。
地理经济差异
– 血小板输注使用因地区收入水平而异：高收入国家6%的患者接受了血小板（156/2,520），中等偏上收入国家5%（52/1,069），样本中的中等偏低收入国家则无（0/54）。
– 在高收入环境中，不依从记录的阈值更为常见（23%，34/149），而在中等偏上收入环境中较少见（3%，2/75）。
– 这些差异可能反映了资源可用性、输血文化、医生培训、程序组合和病例复杂性的差异，以及低收入地区的样本量和站点代表性不足。
发现的临床意义
– 血小板输注在ICU中相对少见，但集中在出血和程序风险缓解上。输注前血小板计数和记录的阈值中位数集中在常用推荐值附近（例如，50 × 10^9/L），但仍存在相当大的异质性。
– 单中心指导仅在一半时间被记录，这可能表明许多ICU缺乏明确的血小板实践地方规则，或者未能记录理由。在出血情况下不依从可能反映了在动态情况下的适当临床判断，但也可能表明政策应用不一致。
专家评论和背景化
这与指南推荐如何一致？
– 现有的指南文件提供了特定情境下的血小板阈值：例如，许多协会建议在大多数重大出血或侵入性程序中维持血小板计数≥50 × 10^9/L，在中枢神经系统程序中≥100 × 10^9/L，以及在严重血小板减少症（通常在血液病患者中<10 × 10^9/L）时进行预防性输注。然而，这些推荐主要来自非ICU人群或专家共识，将其外推到重症患者——这些患者通常有复杂的凝血障碍、消耗过程、感染相关的血小板功能障碍或体外循环——是不完美的。
机制和实际考虑
– ICU中的血小板输注决策需要结合血小板计数、临床出血、正在进行的抗凝或抗血小板治疗、程序紧急性和动态出血风险。传统的血小板计数不能反映血小板功能，床旁粘弹性测试（TEG/ROTEM）或血小板功能检测可以提供额外信息，但并非普遍可用。
风险-收益平衡和管理
– 考虑到成本和风险，输血管理非常重要。该队列中的低总输注率表明随意使用血小板并不普遍，但观察到的区域差异和不完整的记录表明有针对性的管理干预机会：定义本地指征、改进记录、审计和反馈，以及使用决策支持工具。
证据缺口和研究优先事项
– 缺乏专门针对ICU多样的患者群体的随机对照试验来测试血小板输注阈值。实用的、特定情境的试验（例如，比较出血与非出血ICU患者中的限制性与宽松血小板阈值，或针对特定程序的阈值试验）是必要的。纳入功能性止血测试和以患者为中心的结果（出血、输血反应、死亡率、资源使用）的试验将特别有价值。
局限性
解释本研究时应考虑几个局限性。抽样方法（每个站点一个研究周）提供了一个横断面快照，可能无法捕捉季节或病例组合的变化。中心自选其研究周，可能会引入选择偏差。低收入国家的代表人数较少（n=54患者），限制了在这些环境中的结论。只有半数事件记录了阈值，降低了依从性分析的效力。最后，本研究是观察性的，无法确定个别病例中的输注是有益还是有害。
结论和实用要点
这一大型国际前瞻性队列研究表明，ICU中的血小板输注不常见（6%的患者），主要用于活动性出血或预防。输注前血小板计数中位数总体为44 × 10^9/L，出血时为60 × 10^9/L，许多中心建议的阈值接近50 × 10^9/L。然而，记录和遵守阈值不一致，且存在显著的地理经济差异。这些发现强调了改善记录、特定情境的输血管理以及随机试验以定义危重患者的最佳血小板输注策略的必要性。
临床医生的实用建议
– 在订购血小板输注时明确记录指征和阈值（如果有），以支持审计和管理。
– 当存在大出血或高风险程序（尤其是中枢神经系统程序）时，采用更高的输注目标，并在条件允许时考虑血小板功能和抗凝状态。
– 对于复杂病例，与输血医学和止血专家合作，并在条件允许时考虑使用床旁检测以指导靶向治疗。
– 参与或支持实用试验和多中心注册表，以填补证据空白。
资金和试验注册
有关资金和试验注册的详细信息，请参阅原始出版物：van Wonderen SF et al., Crit Care Med. 2025.
参考文献
1. van Wonderen SF, Raasveld SJ, Flint AWJ, et al.; InPUT Study Group. Platelet Transfusion Practices in the ICU: A Prospective Multicenter Cohort Study. Crit Care Med. 2025 Dec 1;53(12):e2526-e2539. doi: 10.1097/CCM.0000000000006880.
2. Estcourt LJ, Birchall J, Allard S, et al. Guidelines for the use of platelet transfusions. British Journal of Haematology. 2017;176(3):365–394. (BCSH Guideline)
更多资料在哪里找
有兴趣将研究结果付诸实施的读者应查阅本地和国家输血指南，与输血委员会合作，并考虑多学科质量改进项目，以标准化ICU中血小板使用的文档和指征特定路径。