Nhấn mạnh
1. Thử nghiệm ACCURE cung cấp bằng chứng mạnh mẽ đầu tiên rằng phẫu thuật cắt ruột thừa kết hợp với điều trị y tế chuẩn hiệu quả hơn so với chỉ điều trị y tế trong việc duy trì thuyên giảm trong viêm loét đại tràng (UC).
2. Tỷ lệ tái phát sau 1 năm thấp hơn đáng kể ở nhóm phẫu thuật cắt ruột thừa kết hợp điều trị y tế (36%) so với nhóm chỉ điều trị y tế (56%).
3. Phẫu thuật cắt ruột thừa nói chung là an toàn, chỉ có các sự cố không mong muốn nhẹ và không có tử vong được báo cáo trong 1 năm.
4. Kết quả này nhấn mạnh vai trò có thể của ruột thừa trong cơ chế bệnh sinh UC và đề xuất rằng phẫu thuật cắt ruột thừa qua nội soi có thể là một phương pháp điều trị mới trong quản lý UC.
Nền tảng nghiên cứu và gánh nặng bệnh tật
Viêm loét đại tràng là một bệnh viêm ruột mạn tính (IBD) đặc trưng bởi viêm niêm mạc tái phát và thuyên giảm chủ yếu giới hạn ở đại tràng. Việc duy trì thuyên giảm là một thách thức lớn vì các đợt tái phát ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và có thể dẫn đến biến chứng. Các chiến lược duy trì hiện tại chủ yếu dựa vào các biện pháp điều trị y tế bao gồm mesalazine, thuốc điều hòa miễn dịch và các tác nhân sinh học. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát vẫn cao, và việc tiếp xúc dài hạn với thuốc mang lại rủi ro và chi phí.
Các bằng chứng mới cho thấy ruột thừa hoạt động như một cơ quan điều hòa miễn dịch, ảnh hưởng đến miễn dịch niêm mạc đường tiêu hóa. Dữ liệu dịch tễ học ngụ ý mối liên hệ ngược giữa phẫu thuật cắt ruột thừa trước đó và nguy cơ hoặc tiến trình của UC, gây ra sự quan tâm về việc cắt ruột thừa như một can thiệp điều trị tiềm năng để duy trì thuyên giảm. Trước khi có Thử nghiệm ACCURE, chưa có thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên quy mô lớn nào đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt ruột thừa trong ngữ cảnh này.
Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm ACCURE là một thử nghiệm ngẫu nhiên quốc tế, mở, thực tiễn, được tiến hành tại 22 trung tâm ở Hà Lan, Ireland và Vương quốc Anh, đăng ký với Netherlands Trial Register (NTR2883) và ISRCTN (ISRCTN60945764).
Các bệnh nhân đủ điều kiện bao gồm những người có viêm loét đại tràng đã được xác định rõ đang ở giai đoạn thuyên giảm nhưng đã trải qua một đợt tái phát bệnh yêu cầu điều trị trong vòng 12 tháng qua. Người tham gia được ngẫu nhiên hóa 1:1 để phẫu thuật cắt ruột thừa qua nội soi kết hợp với tiếp tục điều trị y tế duy trì (can thiệp) hoặc chỉ tiếp tục điều trị y tế duy trì (đối chứng). Điều trị y tế được tiếp tục ở cả hai nhóm theo tiêu chuẩn chăm sóc, đảm bảo sự so sánh.
Ngẫu nhiên hóa sử dụng phân bổ do máy tính tạo ra ở trung tâm với việc che giấu và được phân tầng theo mức độ bệnh để cân bằng các nhóm. Do bản chất của can thiệp, cả bệnh nhân và bác sĩ điều trị đều không được mù.
Kết quả chính là tỷ lệ bệnh nhân trải qua tái phát bệnh trong vòng 1 năm. Tái phát được định nghĩa chặt chẽ là tổng điểm Mayo ≥5 với điểm phụ nội soi là 2 hoặc 3, hoặc, nếu không có nội soi, ủy ban đánh giá độc lập và che giấu xác nhận bằng chứng lâm sàng và sinh hóa của tái phát bao gồm tăng cường triệu chứng, chảy máu trực tràng, calprotectin phân tăng >150 μg/g, hoặc tăng cường điều trị vượt quá mesalazine.
Các phân tích được thực hiện theo nguyên tắc điều trị, đảm bảo tính vững chắc của kết quả bất chấp thiết kế thực tiễn. Quá trình tuyển dụng kéo dài một thập kỷ (2012–2022), với 201 bệnh nhân được ngẫu nhiên hóa.
Kết quả chính
Từ 1386 bệnh nhân được sàng lọc, 201 được ngẫu nhiên hóa thành hai nhóm gần như bằng nhau: 101 được phân bổ cho phẫu thuật cắt ruột thừa kết hợp điều trị y tế và 100 cho chỉ điều trị y tế. Sau khi loại trừ bốn bệnh nhân vi phạm điều kiện đủ điều kiện, 99 trong nhóm phẫu thuật cắt ruột thừa và 98 trong nhóm đối chứng được đưa vào phân tích chính.
Tỷ lệ tái phát sau 1 năm giảm đáng kể ở nhóm phẫu thuật cắt ruột thừa (36/99; 36%) so với nhóm đối chứng (55/98; 56%). Nguy cơ tương đối (RR) tái phát là 0.65 (KTC 95%, 0.47 đến 0.89; p=0.005), vẫn có ý nghĩa sau khi điều chỉnh cho mức độ bệnh (điều chỉnh p=0.002). Điều này cho thấy có sự giảm 35% nguy cơ tái phát do phẫu thuật cắt ruột thừa mang lại.
Về mặt an toàn, các sự cố không mong muốn giữa các nhóm là tương đương (11% phẫu thuật cắt ruột thừa so với 10% đối chứng). Sự cố không mong muốn phổ biến nhất bao gồm đau bụng tự giới hạn sau phẫu thuật ở bệnh nhân phẫu thuật cắt ruột thừa (3%) và phát ban da ở nhóm đối chứng (3%). Sự cố không mong muốn nghiêm trọng xảy ra ở 2% (n=2) bệnh nhân phẫu thuật cắt ruột thừa và không có ở nhóm đối chứng. Đáng chú ý, 2% (n=2) mẫu ruột thừa chứa các khối u nhầy ác tính tình cờ, nổi bật lợi ích chẩn đoán phụ của phẫu thuật cắt ruột thừa.
Không có tử vong xảy ra trong bất kỳ nhóm nào trong suốt thời gian nghiên cứu. Dữ liệu an toàn này hỗ trợ khả năng dung nạp của phẫu thuật cắt ruột thừa qua nội soi như một liệu pháp bổ trợ.
Bình luận chuyên gia
Thử nghiệm ACCURE là một nghiên cứu ngẫu nhiên mang tính đột phá cung cấp bằng chứng cấp cao cho việc phẫu thuật cắt ruột thừa như một chiến lược mới để duy trì thuyên giảm trong UC. Lý do dựa trên vai trò miễn dịch của ruột thừa. Ruột thừa giàu tổ chức bạch huyết liên quan đến đường tiêu hóa, điều hòa đáp ứng miễn dịch niêm mạc. Việc loại bỏ nó có thể làm giảm các con đường viêm gây ra tái phát.
Thiết kế thực tiễn của thử nghiệm này tối đa hóa tính tổng quát. Tuy nhiên, bản chất mở có thể gây ra thiên lệch hiệu suất, mặc dù điểm kết thúc chính khách quan và đánh giá độc lập giảm thiểu lo ngại này. Cần nghiên cứu thêm về kết quả dài hạn và các biện pháp chất lượng cuộc sống.
Đặc biệt, việc phát hiện tình cờ các khối u nhầy ruột thừa ác tính nhẹ gợi ý một lợi ích kép của phẫu thuật cắt ruột thừa bằng cách xác định các quá trình neoplastic sớm. Các nghiên cứu dịch tễ học trước đây xác nhận tác dụng bảo vệ của phẫu thuật cắt ruột thừa trước đó chống lại sự phát triển của UC, và thử nghiệm này mở rộng ý nghĩa điều trị vào việc duy trì thuyên giảm.
Việc đưa phẫu thuật cắt ruột thừa vào thực hành lâm sàng để duy trì thuyên giảm UC đòi hỏi tư vấn cá nhân hóa cân nhắc lợi ích so với rủi ro phẫu thuật và sở thích của bệnh nhân. Nghiên cứu trong tương lai nên khám phá các hiểu biết cơ chế, tính bền vững của thuyên giảm và phân tích hiệu quả kinh tế.
Kết luận
Thử nghiệm ACCURE chứng minh một cách quyết định rằng phẫu thuật cắt ruột thừa qua nội soi kết hợp với điều trị y tế chuẩn làm giảm đáng kể tỷ lệ tái phát sau 1 năm ở bệnh nhân viêm loét đại tràng đang ở giai đoạn thuyên giảm, so với chỉ điều trị y tế. Phẫu thuật cắt ruột thừa an toàn và dễ chịu, với ít sự cố không mong muốn nghiêm trọng. Kết quả này nhấn mạnh tiềm năng điều trị của phẫu thuật cắt ruột thừa như một liệu pháp bổ trợ trong quản lý UC và hỗ trợ vai trò điều hòa miễn dịch của ruột thừa trong cơ chế bệnh sinh của bệnh.
Bằng chứng này có thể thay đổi các mô hình lâm sàng trong việc quản lý thuyên giảm UC, cung cấp một lựa chọn phẫu thuật mới để bổ sung cho điều trị bằng thuốc. Tuy nhiên, cần theo dõi lâu dài và các nghiên cứu thực hiện lâm sàng rộng rãi hơn trước khi áp dụng thường xuyên. Trong khi đó, các bác sĩ nên xem xét phẫu thuật cắt ruột thừa như một lựa chọn có giá trị cho bệnh nhân đủ điều kiện có nguy cơ tái phát cao dưới sự đánh giá đa ngành.
Tham khảo
1. de Buck van Overstraeten A, et al. Phẫu thuật cắt ruột thừa kết hợp với điều trị y tế chuẩn so với chỉ điều trị y tế chuẩn để duy trì thuyên giảm trong viêm loét đại tràng (ACCURE): Một thử nghiệm ngẫu nhiên quốc tế, mở, thực tiễn. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2023.
2. Shen B. Vai trò của ruột thừa trong bệnh viêm ruột. Inflamm Bowel Dis. 2020;26(4):497-505.
3. Myrelid P, et al. Phẫu thuật cắt ruột thừa và nguy cơ bệnh viêm ruột: Một nghiên cứu đội ngũ quốc gia. Scand J Gastroenterol. 2017;52(7):766-773.
4. Harvey RF, Bradshaw JM. Một chỉ số đơn giản về hoạt động của bệnh Crohn. Lancet. 1980;1(8167):514.
5. Schroeder KW, et al. Điều trị 5-aminosalicylic acid đường uống phủ màng cho bệnh viêm loét đại tràng nhẹ đến trung bình. N Engl J Med. 1987;317(26):1625-9.