Nhấn mạnh
• Ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) và máy đặt nhịp sinh lý, việc tăng tốc đặt nhịp cá nhân hóa trên mức chuẩn 60 nhịp/phút đã thể hiện sự tích lũy chậm hơn các sự kiện bất lợi trong phân tích theo giao thức.
• Nghiên cứu quan sát myPACE kéo dài 4 năm cho thấy bệnh nhân tuân thủ chế độ đặt nhịp cá nhân hóa có ít lần nhập viện liên quan đến suy tim hơn và cải thiện sự sống són không có sự kiện.
• Phân tích theo ý định điều trị có xu hướng mang lại lợi ích nhưng không đạt ý nghĩa thống kê, làm nổi bật nhu cầu xác minh thêm trong các thử nghiệm lớn hơn.
Nền tảng Nghiên cứu và Gánh nặng Bệnh
Suy tim có phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) chiếm khoảng một nửa số trường hợp suy tim và đại diện cho một thách thức sức khỏe cộng đồng ngày càng tăng do dân số già đi và mắc nhiều bệnh lý kèm theo. Không giống như suy tim có phân suất tống máu giảm (HFrEF), HFpEF hiện thiếu các liệu pháp điều trị hiệu quả cao, dẫn đến tình trạng bệnh kéo dài và nhập viện thường xuyên. Bệnh nhân HFpEF thường gặp rối loạn chronotropic—a khả năng hạn chế để tăng nhịp tim phù hợp trong hoạt động thể chất—có thể hạn chế công suất tim và khả năng chịu đựng vận động.
Máy đặt nhịp sinh lý, giúp duy trì sự đồng bộ giữa tâm nhĩ và các đường dẫn truyền bình thường, đã được sử dụng cho bệnh nhân HFpEF có rối loạn nhịp chậm. Thông thường, giới hạn tốc độ đặt nhịp thấp nhất được đặt ở 60 nhịp/phút (bpm), phản ánh thực hành lâm sàng tiêu chuẩn. Tuy nhiên, tốc độ cố định này có thể không phù hợp cho bệnh nhân có rối loạn chronotropic. Việc tăng tốc đặt nhịp cá nhân hóa phù hợp với nhu cầu sinh lý của từng cá nhân có thể tiềm năng cải thiện hiệu suất tim và kết quả lâm sàng bằng cách tối ưu hóa đáp ứng nhịp tim.
Thiết kế Nghiên cứu
Bài viết này báo cáo kết quả từ một nghiên cứu quan sát mở rộng của thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên myPACE được thực hiện tại Trung tâm Y tế Đại học Vermont. Thử nghiệm ngẫu nhiên ban đầu đã tuyển 100 bệnh nhân HFpEF giai đoạn B hoặc C có máy đặt nhịp sinh lý sẵn có. Việc tuyển dụng diễn ra từ tháng 6 năm 2019 đến tháng 12 năm 2021, với việc theo dõi được kéo dài đến tháng 6 năm 2023 (lên đến 4 năm).
Người tham gia được ngẫu nhiên hóa thành hai nhóm:
1. Đặt nhịp tăng tốc cá nhân hóa (nhóm myPACE): Cài đặt tốc độ nhịp tim được cá nhân hóa trên mức chuẩn 60 bpm dựa trên các thông số lâm sàng.
2. Chăm sóc thông thường: Tốc độ đặt nhịp cố định ở 60 bpm.
Điểm cuối chính là sự tích lũy tổng cộng các sự kiện lâm sàng bất lợi—sự kiện đầu tiên và tái phát của các cuộc thăm khám khẩn cấp về suy tim hoặc rung nhĩ, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, hoặc tử vong—trong thời kỳ theo dõi mở. Điểm cuối phụ bao gồm sự sống són không có sự kiện.
Phân tích được thực hiện trên cả quần thể theo ý định điều trị (ITT) và quần thể theo giao thức đã định trước (PP). Phân tích PP bao gồm những bệnh nhân duy trì chiến lược đặt nhịp đã chỉ định trong suốt thời kỳ theo dõi.
Kết quả Chính
Trong số 100 bệnh nhân ban đầu (48 được chỉ định cho myPACE và 52 cho chăm sóc thông thường), phân tích ITT cho thấy xu hướng thuận lợi với myPACE nhưng không đạt ý nghĩa thống kê:
– Sự tích lũy sự kiện: 15 sự kiện trong nhóm myPACE so với 33 sự kiện trong chăm sóc thông thường (ước lượng Lin-Wei-Ying-Yang [LWYY] 0.48, 95% CI 0.22-1.06, P=0.07).
– Tỷ lệ nguy cơ sống són không có sự kiện (HR) là 0.63 (95% CI, 0.31-1.29, P=0.20).
Trong quần thể PP (87 bệnh nhân vẫn tuân thủ chiến lược đặt nhịp: 39 myPACE, 48 chăm sóc thông thường), các kết quả mạnh mẽ hơn được quan sát:
– Sự tích lũy sự kiện: 5 sự kiện trong myPACE so với 31 trong chăm sóc thông thường (LWYY 0.16, 95% CI 0.04-0.67, P=0.01).
– Tỷ lệ nguy cơ sống són không có sự kiện HR là 0.30 (95% CI 0.11-0.80, P=0.02).
Những lợi ích lâm sàng này chủ yếu do giảm các sự kiện bất lợi liên quan đến suy tim, chẳng hạn như nhập viện và các cuộc thăm khám khẩn cấp. Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 74 (±10) năm, với 55% nam giới. Các hồ sơ an toàn tương đương, không có tín hiệu an toàn mới được quan sát.
Bình luận Chuyên gia
Thử nghiệm myPACE cung cấp bằng chứng sơ bộ thuyết phục rằng việc cá nhân hóa tốc độ đặt nhịp trên ngưỡng 60 bpm tiêu chuẩn có thể ảnh hưởng thuận lợi đến kết quả lâm sàng ở bệnh nhân HFpEF có máy đặt nhịp sinh lý. Với bệnh lý của rối loạn chronotropic trong HFpEF, cải thiện đáp ứng nhịp tim qua việc tăng tốc đặt nhịp là hợp lý về mặt sinh học và vững chắc về cơ chế.
Tuy nhiên, thiếu ý nghĩa thống kê trong phân tích ITT gợi ý thận trọng khi tổng quát hóa các kết quả này mà không cần xác nhận trong các thử nghiệm ngẫu nhiên kiểm soát đa trung tâm lớn hơn. Tuân thủ chiến lược đặt nhịp xuất hiện là yếu tố quyết định quan trọng của lợi ích, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc lựa chọn và quản lý bệnh nhân. Các thiên lệ liên quan đến bản chất mở nhãn của thời kỳ theo dõi và thiết kế đơn trung tâm cũng nên được xem xét.
Hướng dẫn hiện tại về HFpEF không đề cập đến tối ưu hóa tốc độ đặt nhịp, nhưng nghiên cứu này gợi ý một mục tiêu điều trị mới đáng khám phá. Các nghiên cứu bổ sung đánh giá chất lượng cuộc sống, khả năng chịu đựng chức năng, và các điểm cuối tử vong dài hạn sẽ có giá trị.
Kết luận
Đặt nhịp sinh lý tăng tốc cá nhân hóa đại diện cho một can thiệp đầy hứa hẹn để giảm sự kiện lâm sàng bất lợi và kéo dài sự sống són không có sự kiện ở bệnh nhân HFpEF có máy đặt nhịp sinh lý. Mặc dù kết quả theo ý định điều trị không đạt ý nghĩa thống kê, phân tích theo giao thức cho thấy lợi ích lâm sàng đáng kể chủ yếu bằng cách giảm các biến cố liên quan đến suy tim. Những kết quả này là giả thuyết và hỗ trợ xác minh thêm trong các thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm lớn hơn để thiết lập cá nhân hóa tốc độ đặt nhịp như một tiêu chuẩn chăm sóc mới trong quần thể này.
Tài liệu Tham khảo
Infeld M, Cyr J, Novelli AE, Rawlings R, Wahlberg K, Plante TB, de Lavallaz JDF, Habel N, Lustgarten DL, Meyer M. Clinical Outcomes With Personalized Accelerated Physiologic Pacing in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: Follow-up of the myPACE Trial. JAMA Cardiol. 2025 Aug 27:e252827. doi:10.1001/jamacardio.2025.2827. Epub ahead of print. PMID: 40864451; PMCID: PMC12392142.
Văn献 hỗ trợ thêm:
– Shah SJ, Borlaug BA, Kitzman DW, et al. Phenotype-specific treatment of heart failure with preserved ejection fraction: a multiorgan roadmap. Circulation. 2016;134(1):73-90.
– Reddy YNV, Carter RE, Obokata M, Redfield MM, Borlaug BA. A Simple, Evidence-Based Approach to Help Guide Diagnosis of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. Circulation. 2018;138(9):861-870.