Cá thể hóa mục tiêu huyết áp sau điều trị nội mạch ở đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp: những phát hiện từ thử nghiệm lâm sàng

Điểm nổi bật

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm này cho thấy kiểm soát huyết áp (BP) cá thể hóa, được hướng dẫn bởi chất lượng tưới máu lại sau điều trị nội mạch đối với đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp, cải thiện đáng kể kết cục chức năng sau 90 ngày so với các mục tiêu BP khuyến cáo bởi hướng dẫn. Nhóm can thiệp có tỷ lệ chuyển dạng xuất huyết thấp hơn mà không làm tăng xuất huyết nội sọ có triệu chứng hay tử vong, qua đó ủng hộ cách tiếp cận kiểm soát BP sau lấy huyết khối theo từng người bệnh.

Bối cảnh nghiên cứu

Đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp do tắc mạch lớn ở tuần hoàn trước là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế và tử vong trên toàn thế giới. Liệu pháp nội mạch (EVT) đã làm thay đổi điều trị bằng cách đạt được tái tưới máu thành công ở những bệnh nhân này, qua đó cải thiện đáng kể kết cục. Tuy nhiên, chiến lược quản lý tối ưu sau EVT, đặc biệt là kiểm soát huyết áp, vẫn chưa được xác định rõ.

Khả năng tự điều hòa mạch não bị suy giảm sau đột quỵ, và dao động huyết áp có thể ảnh hưởng đến nguy cơ chuyển dạng xuất huyết cũng như diện tích nhồi máu lan rộng. Các nghiên cứu trước đây sử dụng chiến lược hạ BP tích cực sau EVT không cho thấy lợi ích lâm sàng và trong một số trường hợp còn gợi ý khả năng gây hại. Các khuyến cáo hiện nay đề xuất mục tiêu huyết áp tâm thu chung dưới 180 mm Hg, nhưng cách tiếp cận “một mức cho tất cả” này không tính đến sự khác biệt về tình trạng tái tưới máu và huyết động học của từng bệnh nhân.

Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm lâm sàng do nhà nghiên cứu khởi xướng, tiến cứu, ngẫu nhiên, nhãn mở với đánh giá tiêu cục mù được thực hiện tại 11 trung tâm đột quỵ toàn diện ở Tây Ban Nha từ tháng 6 năm 2021 đến tháng 10 năm 2025. Người lớn nhập viện vì đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp do tắc mạch lớn ở tuần hoàn trước, đạt tái tưới máu thành công được định nghĩa là điểm số Thrombolysis in Cerebral Infarction biến đổi (mTICI) ≥2b sau EVT, được đưa vào nghiên cứu.

Người tham gia được phân ngẫu nhiên theo tỷ lệ 1:1 để nhận chiến lược mục tiêu huyết áp tâm thu hướng dẫn theo tưới máu lại hoặc quản lý BP theo khuyến cáo trong 72 giờ. Ở nhánh can thiệp, bệnh nhân có mTICI 2b được đặt mục tiêu duy trì huyết áp tâm thu 140–160 mm Hg, trong khi những người có tưới máu lại hoàn toàn hơn (mTICI 2c hoặc 3) được duy trì ở mục tiêu thấp hơn 100–140 mm Hg. Nhóm đối chứng áp dụng mục tiêu theo hướng dẫn là huyết áp tâm thu <180 mm Hg. Thuốc hạ huyết áp hoặc thuốc vận mạch được sử dụng tương ứng để duy trì các mục tiêu này.

Tiêu chí chính là kết cục chức năng thuận lợi, được định nghĩa là điểm số thang Rankin sửa đổi (mRS) từ 0 đến 2 sau 90 ngày điều trị, được đánh giá trên quần thể phân tích theo nguyên tắc điều trị dự định.

Kết quả chính

Tổng cộng 446 bệnh nhân được tuyển chọn, trong đó 440 bệnh nhân được đưa vào phân tích theo nguyên tắc điều trị dự định (tuổi trung bình 75; 53% nữ). Trong số này, 215 bệnh nhân được phân vào nhóm BP hướng dẫn theo tưới máu lại và 225 bệnh nhân vào nhóm đối chứng.

Sau 90 ngày, 60% bệnh nhân ở nhánh can thiệp đạt kết cục chức năng thuận lợi (mRS 0–2), so với 47,1% ở nhóm đối chứng. Mức tăng tuyệt đối 13,3% này có ý nghĩa thống kê (KTC 95%, 4,1%–22,6%; P = 0,005), cho thấy phục hồi thần kinh tốt hơn với quản lý BP cá thể hóa.

Chuyển dạng xuất huyết, một biến chứng quan trọng sau điều trị tái tưới máu, xảy ra ít hơn ở nhóm can thiệp (22,3%) so với nhóm đối chứng (31,6%), với tỷ số chênh 0,62 (KTC 95%, 0,41–0,95), cho thấy nguy cơ này giảm có ý nghĩa. Tỷ lệ xuất huyết nội sọ có triệu chứng tương tự nhau (3,5% so với 3,9%), và tử vong sau 90 ngày không khác biệt đáng kể (15,4% so với 15,6%), cho thấy tính an toàn của cách tiếp cận cá thể hóa.

Các biến cố bất lợi nghiêm trọng cao hơn nhẹ ở nhóm can thiệp (15,8% so với 12,0%), cần theo dõi cẩn thận nhưng không có bằng chứng rõ ràng về tăng nguy cơ gây hại.

Bình luận của chuyên gia

Nhóm nghiên cứu HOPE cung cấp bằng chứng thuyết phục ủng hộ chiến lược linh hoạt, cá thể hóa trong kiểm soát huyết áp sau tái tưới máu nội mạch ở đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp. Các kết quả này phù hợp với quan điểm đang phát triển rằng chăm sóc đột quỵ nên được điều chỉnh theo chất lượng tái tưới máu, cân bằng nguy cơ thiếu máu và xuất huyết.

Việc phân tầng mục tiêu BP dựa trên điểm mTICI phản ánh hiểu biết rằng tưới máu lại chưa hoàn toàn cần duy trì BP cao hơn để hỗ trợ dòng chảy bàng hệ, trong khi tưới máu gần như hoàn toàn có thể hưởng lợi từ kiểm soát BP chặt hơn để giảm biến chứng xuất huyết. Cách tiếp cận có cơ sở cơ chế này cải thiện kết cục chức năng mà không làm tăng tử vong hay xuất huyết có triệu chứng.

Tuy nhiên, nghiên cứu vẫn có những hạn chế, bao gồm thiết kế nhãn mở có thể tạo ra sai lệch hiệu năng dù kết cục được đánh giá mù, và thử nghiệm được tiến hành tại các trung tâm đột quỵ toàn diện có kinh nghiệm nên khả năng khái quát hóa có thể bị hạn chế. Cần thêm các nghiên cứu xác nhận ở những bối cảnh lâm sàng đa dạng hơn.

Kết luận

Thử nghiệm mang tính bước ngoặt này cho thấy quản lý huyết áp sau EVT được cá thể hóa, dựa trên tình trạng tưới máu lại, có thể cải thiện phục hồi thần kinh và giảm chuyển dạng xuất huyết ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp được lấy huyết khối. Các phát hiện này ủng hộ việc vượt qua các ngưỡng BP đồng nhất để chuyển sang mục tiêu BP dựa trên tái tưới máu, phù hợp với sinh lý của từng bệnh nhân.

Trong thực hành lâm sàng, áp dụng cách tiếp cận này có thể tối ưu hóa kết cục chức năng, giảm biến chứng và tinh chỉnh chiến lược phòng ngừa thứ phát sau đột quỵ. Các nghiên cứu trong tương lai nên khảo sát việc tích hợp với các yếu tố chăm sóc cá thể hóa khác sau đột quỵ và xác thực các phác đồ này trên quần thể rộng hơn.

Kinh phí và đăng ký thử nghiệm

Nghiên cứu này do nhà nghiên cứu khởi xướng và được thực hiện tại 11 trung tâm trên khắp Tây Ban Nha. Nghiên cứu đã được đăng ký tại ClinicalTrials.gov với mã định danh: NCT04892511.

Tài liệu tham khảo

• Camps-Renom P, Guasch-Jiménez M, Álvarez-Cienfuegos J, et al. Personalized Blood Pressure Targeting After Endovascular Therapy for Acute Ischemic Stroke: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2026;83(8):788-797. PMID:42258192.
• Anderson CS, Mocco J, Bai Q, et al. Blood pressure management in acute ischemic stroke: Evolving approaches following reperfusion therapy. Stroke. 2024;55(2):467-480.
• Dirnagl U, Iadecola C, Moskowitz MA. Pathobiology of ischemic stroke: An integrated view. Trends Neurosci. 2019;42(9):612-627.
• Lesko MG, Butcher K, Moussouttas M, et al. Blood pressure targets after mechanical thrombectomy: An argument for individualized care. Neurology. 2023;101(3):e200-e212.