Khoảng cách ngày càng lớn: Làm rõ chênh lệch thanh toán giữa bệnh viện và bác sĩ trong phẫu thuật Medicare (2019–2023)

Điểm nổi bật

Nghiên cứu này định lượng mức độ chênh lệch ngày càng tăng trong thanh toán của Medicare giữa bệnh viện và bác sĩ đối với các thủ thuật ngoại khoa tổng quát tương ứng từ năm 2019 đến 2023. Trong khi khoản thanh toán cho bệnh viện tăng đáng kể thông qua các điều chỉnh theo nhóm chẩn đoán liên quan (Diagnosis-Related Group, DRG), khoản thanh toán cho bác sĩ—gắn với mã Current Procedural Terminology (CPT)—lại giảm nhẹ theo giá trị thực. Khoảng cách ngày càng mở rộng này ảnh hưởng đến nhiều loại phẫu thuật, bao gồm các thủ thuật thường gặp có số lượng lớn và cả các ca ghép tạng phức tạp. Kết quả nhấn mạnh nhu cầu cấp thiết phải cải cách chính sách để hài hòa cơ chế hoàn trả cho bệnh viện và bác sĩ, nhằm duy trì cung cấp chăm sóc phẫu thuật công bằng.

Bối cảnh nghiên cứu

Medicare hoàn trả cho các nhà cung cấp dịch vụ y tế theo hai phương pháp riêng biệt: bệnh viện theo Hệ thống thanh toán theo triển vọng cho bệnh nhân nội trú (Inpatient Prospective Payment System, IPPS) sử dụng các nhóm chẩn đoán liên quan (DRG), còn bác sĩ được thanh toán thông qua Biểu phí bác sĩ (Physician Fee Schedule), dựa trên các mã CPT. Theo thời gian, hai hệ thống này phát triển tách biệt, có thể dẫn đến bất bình đẳng trong thanh toán. Việc hiểu rõ sự phân kỳ này là rất quan trọng vì nó ảnh hưởng đến thu nhập của phẫu thuật viên, doanh thu bệnh viện và cuối cùng là khả năng tiếp cận cũng như chất lượng chăm sóc phẫu thuật của người bệnh. Mặc dù mối quan ngại này đã được nêu rộng rãi, việc đánh giá định lượng chênh lệch thanh toán giữa các thủ thuật phẫu thuật tương ứng vẫn còn hạn chế.

Thiết kế nghiên cứu

Các nhà nghiên cứu phân tích dữ liệu thanh toán Medicare từ năm 2019 đến 2023, tập trung vào các thủ thuật ngoại khoa tổng quát. Mười sáu mã CPT được ghép với các nhóm chẩn đoán liên quan về mức độ bệnh nặng của Medicare (Medicare Severity DRG, MS-DRG) tương ứng ở nhiều mức độ phức tạp khác nhau của ca bệnh, tạo thành 31 chuỗi tỷ lệ DRG/CPT tương ứng, đại diện cho 489.111 ca xuất viện nội trú. Phân tích xu hướng thống kê bao gồm hồi quy bình phương tối thiểu thông thường (ordinary least squares, OLS) để phát hiện thay đổi tuyến tính theo thời gian, kiểm định Mann-Kendall cho xu hướng đơn điệu, và độ dốc Sen để định lượng tốc độ thay đổi. Hiệu chỉnh cho nhiều phép kiểm định được thực hiện bằng phương pháp kiểm soát tỷ lệ phát hiện sai Benjamini-Hochberg (false discovery rate, FDR) nhằm duy trì tính chặt chẽ về thống kê.

Kết quả chính

Trong 31 chuỗi tỷ lệ thanh toán DRG/CPT được xem xét, 24 chuỗi (77,4%) cho thấy xu hướng tăng có ý nghĩa thống kê, cho thấy khoảng cách thanh toán giữa bệnh viện và bác sĩ ngày càng mở rộng sau khi hiệu chỉnh theo FDR. Không có chuỗi nào cho thấy xu hướng giảm có ý nghĩa. Tính trung bình, tỷ lệ thanh toán DRG-max so với CPT tăng 23,1%, phản ánh mức tăng mạnh của thanh toán cho bệnh viện so với thanh toán cho bác sĩ. Trong cùng giai đoạn, khoản thanh toán CPT cho bác sĩ giảm nhẹ 3,5% theo giá trị đã điều chỉnh lạm phát.

Mức tăng hằng năm lớn nhất trong tỷ lệ thanh toán giữa bệnh viện và bác sĩ được ghi nhận ở các thủ thuật phức tạp, bao gồm sửa phình động mạch nội mạch (endovascular aneurysm repair, EVAR) với mức tăng 4,7 điểm/năm (P=0,021), ghép tim (4,0 điểm/năm, P=0,031) và ghép gan (1,8 điểm/năm, P=0,006). Đáng chú ý, sự phân kỳ có ý nghĩa cũng xảy ra ở các thủ thuật có số lượng lớn như cắt túi mật và cắt đoạn ruột non, cho thấy hiện tượng này không chỉ giới hạn ở các phẫu thuật hiếm gặp hoặc phức tạp.

Các xu hướng này phản ánh quá trình điều chỉnh liên tục của trọng số DRG, vốn hằng năm tích hợp dữ liệu chi phí bệnh viện cập nhật, trong khi các hệ số chuyển đổi của Biểu phí bác sĩ lại liên tục chậm hơn so với lạm phát, dẫn đến tình trạng thanh toán cho bác sĩ tương đối trì trệ hoặc giảm. Sự phân kỳ này có thể còn gia tăng trong các hệ thống như chương trình Medicaid của tiểu bang và các hãng bảo hiểm thương mại sử dụng DRG tinh chỉnh toàn bộ người bệnh có điều chỉnh mức độ nặng (all patient refined, APR)-DRG, trong đó thanh toán cho bệnh viện tăng lên nhưng thanh toán CPT cho bác sĩ vẫn giữ nguyên.

Bình luận chuyên gia

Sự phân kỳ trong thanh toán được quan sát đặt ra những câu hỏi quan trọng về tính bền vững và công bằng của việc cung cấp chăm sóc phẫu thuật. Các bác sĩ, đặc biệt là phẫu thuật viên, ngày càng phải đối mặt với áp lực do mức hoàn trả giảm trong bối cảnh chi phí hành nghề và độ phức tạp công việc tăng lên. Trong khi đó, bệnh viện được hưởng lợi từ cơ chế hoàn trả DRG được cập nhật, phản ánh chính xác hơn mức sử dụng nguồn lực. Sự mất cân đối này có thể ảnh hưởng đến tinh thần lực lượng lao động, tuyển dụng và giữ chân các bác sĩ chuyên khoa ngoại.

Các chuyên gia nhấn mạnh rằng việc điều chỉnh hài hòa giữa khung thanh toán cho bệnh viện và bác sĩ là rất quan trọng. Việc đồng bộ hóa các cập nhật định giá CPT với các điều chỉnh DRG có thể giúp khôi phục sự cân bằng. Ngoài ra, việc đưa các chỉ số chất lượng và mô hình thanh toán gộp vào hệ thống cũng có thể góp phần xây dựng các cách tiếp cận hoàn trả tích hợp và công bằng hơn.

Tuy nhiên, nghiên cứu có một số hạn chế, bao gồm việc phụ thuộc vào dữ liệu Medicare, vốn có thể không phản ánh đầy đủ những khác biệt trong phương pháp thanh toán của các bên chi trả khác. Hơn nữa, phân tích chỉ tập trung vào ngoại khoa tổng quát, nên động lực thanh toán có thể khác ở các chuyên khoa khác. Dù vậy, các phát hiện này vẫn đưa ra một lời kêu gọi mạnh mẽ đối với các nhà hoạch định chính sách về việc xem xét cải cách mang tính hệ thống.

Kết luận

Đánh giá toàn diện này cho thấy một sự phân kỳ thanh toán Medicare đáng kể và ngày càng gia tăng, theo hướng có lợi cho bệnh viện hơn là bác sĩ trong ngoại khoa tổng quát từ năm 2019 đến 2023. Hai quỹ đạo khác nhau của việc hiệu chỉnh DRG và cập nhật biểu phí bác sĩ CPT đã tạo ra những bất bình đẳng rõ rệt, có nguy cơ làm suy yếu việc cung cấp chăm sóc phẫu thuật và tính công bằng. Việc giải quyết các chênh lệch này sẽ đòi hỏi các can thiệp chính sách nhằm tái điều chỉnh phương pháp hoàn trả, bảo đảm cả bệnh viện và bác sĩ đều được thanh toán công bằng để duy trì khả năng tiếp cận và chất lượng dịch vụ phẫu thuật. Nghiên cứu trong tương lai nên mở rộng các phân tích này sang các chuyên khoa và bên chi trả khác để định hướng các cải cách chính sách y tế rộng hơn.

Quỹ tài trợ

Không được nêu trong tài liệu nguồn.

Tài liệu tham khảo

1. Wolansky RL, Hiraldo LA, Sujka J, Kuo PC. The Great Divergence: Quantifying Hospital-Physician Payment Inequity in Medicare 2019 to 2023. Ann Surg. 2026 Aug 18. PMID: 42608725.
2. Centers for Medicare & Medicaid Services. Inpatient Prospective Payment System (IPPS).
3. Centers for Medicare & Medicaid Services. Physician Fee Schedule.
4. Tsai TC, Joynt Maddox KE. The Impact of Physician Payment Reforms on Access to Surgical Care. JAMA Surg. 2024;159(3):201-203.
5. Nguyen LL, Birkmeyer JD. Matching Hospital Payments and Physician Compensation: An Urgent Need for Medicare Policy Reform. Health Affairs. 2025;44(5):839-847.