Điểm nhấn
Sau cắt tụy xa, rò tụy (Pancreatic Fistula) gặp ở 13,4% và ổ dịch trong ổ bụng xuất hiện ở hơn một nửa số bệnh nhân được chụp hình ảnh.
Ổ dịch phần lớn không có triệu chứng, trừ khi đi kèm rò tụy sau phẫu thuật (Postoperative Pancreatic Fistula, POPF), khi đó tỷ lệ triệu chứng và can thiệp tăng rõ rệt.
Đặt dẫn lưu phẫu thuật không làm giảm tỷ lệ ổ dịch, nhưng nghịch lý là lại liên quan với tỷ lệ POPF cao hơn và nhu cầu can thiệp tăng lên.
Bối cảnh nghiên cứu
Cắt tụy xa (Distal Pancreatectomy, DP) là một thủ thuật ngoại khoa thường được thực hiện cho nhiều bệnh lý tụy lành tính và ác tính. Mặc dù kỹ thuật phẫu thuật đã có nhiều tiến bộ, rò tụy sau phẫu thuật (POPF) và các ổ dịch trong ổ bụng vẫn là những biến chứng thường gặp và gây nhiều thách thức lâm sàng. POPF được biết là góp phần đáng kể vào bệnh suất do gây rò kéo dài các enzym tụy, dẫn đến viêm tại chỗ, nhiễm trùng và chậm hồi phục. Các ổ dịch (Fluid Collections, FC), đặc biệt khi đi kèm POPF, có thể cần thêm can thiệp như dẫn lưu qua da hoặc mổ lại, làm kéo dài thời gian nằm viện và tăng sử dụng nguồn lực y tế.
Tuy nhiên, mối liên quan chính xác giữa POPF, ổ dịch và việc sử dụng dẫn lưu phẫu thuật vẫn chưa được hiểu đầy đủ. Dẫn lưu thường được đặt với mục đích giảm nguy cơ các biến chứng này, nhưng bằng chứng gần đây cho thấy chúng có thể nghịch lý làm tăng nguy cơ POPF. Việc hiểu diễn tiến tự nhiên, tỷ lệ mắc và ý nghĩa lâm sàng của POPF và FC sau DP có ý nghĩa quan trọng đối với thực hành ngoại khoa và quản lý người bệnh.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu thuần tập hồi cứu này phân tích 1.212 bệnh nhân được cắt tụy xa tại một cơ sở có lưu lượng phẫu thuật lớn duy nhất từ tháng 6 năm 2000 đến tháng 8 năm 2023. Quần thể nghiên cứu bao gồm nhiều chỉ định khác nhau cho DP, bao gồm u và viêm tụy mạn.
Dữ liệu thu thập gồm tỷ lệ rò sinh hóa (được định nghĩa là dẫn lưu giàu amylase thoáng qua nhưng không để lại hậu quả lâm sàng), POPF (theo tiêu chuẩn chuẩn hóa) và sự hiện diện của ổ dịch trong ổ bụng sau mổ được phát hiện trên chẩn đoán hình ảnh cắt lớp (CT hoặc MRI). Người bệnh được phân tầng theo việc có hay không đặt dẫn lưu phẫu thuật sau mổ.
Các tiêu chí đánh giá chính là tỷ lệ POPF và ổ dịch trong ổ bụng, biểu hiện lâm sàng của chúng (có triệu chứng so với không triệu chứng), và tỷ lệ cần can thiệp như dẫn lưu qua da hoặc xử trí phẫu thuật. Tỷ số chênh (Odds Ratio, OR) được tính để đánh giá mối liên quan giữa POPF, ổ dịch và việc sử dụng dẫn lưu.
Kết quả chính
Trong 1.212 bệnh nhân, 300 người (24,9%) xuất hiện rò sinh hóa, và 162 người (13,4%) phát triển POPF có ý nghĩa lâm sàng. Chẩn đoán hình ảnh cắt lớp sau mổ có sẵn ở 949 bệnh nhân (78,3%), trong đó 500 bệnh nhân (52,7%) có ổ dịch.
Ổ dịch thường không có triệu chứng, chiếm 68% trường hợp, cho thấy diễn tiến tự nhiên nhìn chung là lành tính khi xuất hiện đơn độc. Tuy nhiên, khi ổ dịch xuất hiện trong bối cảnh POPF, có triệu chứng ở 89% trường hợp và thường cần can thiệp điều trị, nhấn mạnh mối tương quan lâm sàng chặt chẽ giữa POPF và kết cục bất lợi của ổ dịch.
Về mặt thống kê, bệnh nhân có POPF có nguy cơ phát triển ổ dịch cao gấp 9,5 lần so với người không có POPF (OR 9,49). Rò sinh hóa không kèm POPF không làm tăng đáng kể nguy cơ ổ dịch.
Đáng chú ý, đặt dẫn lưu phẫu thuật không làm giảm đáng kể nguy cơ hình thành ổ dịch (52% ở nhóm có dẫn lưu so với 66% ở nhóm không dẫn lưu; P=0,06). Nghịch lý là dẫn lưu lại liên quan với tỷ lệ POPF cao hơn (13,9% so với 4,7%; P<0,001) và nhu cầu can thiệp liên quan đến ổ dịch tăng lên (33,6% so với 12,9%; P=0,019). Điều này cho thấy đặt dẫn lưu, thay vì luôn có tác dụng bảo vệ, có thể làm tăng nguy cơ hoặc không ngăn được biến chứng sau cắt tụy xa.
Bàn luận của chuyên gia
Các kết quả này phù hợp với bằng chứng ngày càng tăng đặt câu hỏi về việc sử dụng thường quy dẫn lưu phẫu thuật sau các phẫu thuật cắt tụy. Dù dẫn lưu trước đây thường được đặt dự phòng để phát hiện sớm và giảm thiểu rò, sự hiện diện của chúng có thể duy trì viêm tại chỗ hoặc tạo cửa ngõ cho nhiễm trùng, làm nặng thêm nguy cơ POPF.
Nghiên cứu này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc sử dụng dẫn lưu có chọn lọc, trong đó các yếu tố của người bệnh và phẫu thuật cần được cân nhắc khi ra quyết định. Hơn nữa, tỷ lệ cao của các ổ dịch không triệu chứng cho thấy nhiều trường hợp có thể phù hợp với xử trí bảo tồn. Khi chẩn đoán POPF, các bác sĩ lâm sàng cần theo dõi sát nguy cơ xuất hiện triệu chứng để kịp thời can thiệp khi cần.
Các hạn chế vốn có của thiết kế hồi cứu, đơn trung tâm bao gồm khả năng thiên lệch chọn mẫu và tính không đồng nhất của quy trình chẩn đoán hình ảnh sau mổ. Các thử nghiệm ngẫu nhiên tiền cứu sẽ giúp làm rõ hơn mối quan hệ nhân quả giữa việc đặt dẫn lưu và biến chứng.
Về mặt sinh học, POPF có khả năng góp phần hình thành ổ dịch thông qua dịch tiết giàu enzym và phá vỡ mô tại chỗ, gây đáp ứng viêm và tích tụ dịch. Hiểu rõ các cơ chế này có thể hỗ trợ xây dựng các can thiệp đích hoặc chiến lược dự phòng mới nhằm giảm bệnh suất sau mổ.
Kết luận
Tóm lại, ổ dịch trong ổ bụng là biến chứng thường gặp sau cắt tụy xa, xuất hiện ở hơn một nửa số bệnh nhân được chẩn đoán hình ảnh sau mổ. Phần lớn không có triệu chứng, nhưng những ổ dịch liên quan đến POPF có nhiều khả năng trở nên có triệu chứng và cần can thiệp, ảnh hưởng đáng kể đến quá trình hồi phục của người bệnh.
Đáng ngạc nhiên, đặt dẫn lưu phẫu thuật không làm giảm ổ dịch mà còn liên quan với tỷ lệ POPF và can thiệp cao hơn, cho thấy cần xem xét lại chiến lược đặt dẫn lưu thường quy trong DP. Các kế hoạch quản lý phẫu thuật và hậu phẫu cá thể hóa dựa trên phân tầng nguy cơ có thể tối ưu hóa kết cục điều trị.
Nghiên cứu tương lai nên tập trung vào xác thực tiền cứu, tinh chỉnh quy trình chu phẫu và khảo sát các phương thức theo dõi ít xâm lấn hơn nhằm cải thiện an toàn người bệnh và giảm biến chứng sau cắt tụy xa.
Tài liệu tham khảo
1. Pitakteerabundit T, Fagenholz PJ, Luckhurst CM, et al. Pancreatic Fistula and Intra-abdominal Fluid Collections After Distal Pancreatectomy: Incidence, Implications, and Natural History. Ann Surg. 2025 Jan 20;284(4):813-820. doi:10.1097/SLA.0000000000005146.
2. Bassi C, Marchegiani G, Dervenis C, et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 years after. Surgery. 2017;161(3):584-591.
3. Van Buren G 2nd, Bloomston M, Hughes SJ, et al. Surgical drain placement after pancreatic resection: a prospective randomized trial. J Am Coll Surg. 2016;222(2):159-168.
4. Callery MP, Pratt WB, Kent TS, Chaikof EL, Vollmer CM Jr. A prospectively validated clinical risk score accurately predicts pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy. J Am Coll Surg. 2013;216(1):1-14.
5. Lee LS, Tomimaru Y, Okamura Y, et al. Clinical factors predicting postoperative pancreatic fistula after distal pancreatectomy. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2019;26(3):130-138.
