Tổng quan
Rò tụy sau phẫu thuật (POPF) là một biến chứng đáng kể sau phẫu thuật cắt tụy đầu. Đánh giá toàn diện này của Cochrane cập nhật tổng hợp bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCT) so sánh kỹ thuật nối tụy ruột non niêm mạc ống dẫn với các kỹ thuật khâu khác, bao gồm kỹ thuật nhúng và kỹ thuật buộc, để xác định cách tiếp cận tái tạo tốt nhất nhằm giảm thiểu POPF.
Phân tích bao gồm 14 RCT với 2140 người lớn thực hiện phẫu thuật cắt tụy đầu mở và kết luận rằng bằng chứng có độ tin cậy rất thấp cho thấy kỹ thuật nối tụy ruột non niêm mạc ống dẫn có thể không giảm tỷ lệ POPF, tử vong sau phẫu thuật hoặc các biến chứng khác so với các kỹ thuật khác.
Không có sự vượt trội rõ ràng giữa các kỹ thuật nối tụy ruột non niêm mạc ống dẫn khác nhau (Blumgart cải tiến so với khâu gián đoạn truyền thống), nhấn mạnh sự không chắc chắn và tầm quan trọng của sự ưu tiên và chuyên môn của bác sĩ phẫu thuật.
Nền tảng nghiên cứu
Phẫu thuật cắt tụy đầu, hay còn gọi là thủ thuật Whipple, là một cuộc phẫu thuật phức tạp thường được thực hiện cho các khối u đầu tụy và các bệnh xung quanh ống mật. Việc tái tạo bao gồm việc tạo một khâu nối giữa phần còn lại của tụy và ruột non để phục hồi sự liên tục tiêu hóa. Tuy nhiên, cuộc phẫu thuật này mang theo nguy cơ cao về rò tụy sau phẫu thuật (POPF), một biến chứng gây ra sự suy giảm sức khỏe, thời gian nằm viện kéo dài và tử vong do rò rỉ dịch tụy.
Các kỹ thuật nối tụy ruột non khác nhau, bao gồm kỹ thuật nối tụy ruột non niêm mạc ống dẫn và kỹ thuật nhúng, đã được phát triển với mục đích giảm tỷ lệ POPF. Kỹ thuật nối tụy ruột non niêm mạc ống dẫn bao gồm việc khâu chính xác ống tụy vào niêm mạc ruột non, lý thuyết cho rằng điều này cung cấp khả năng thoát nước tốt hơn. Mặc dù được sử dụng phổ biến, sự vượt trội của nó so với các phương pháp khác vẫn chưa rõ ràng do dữ liệu mâu thuẫn và hạn chế về phương pháp.
Thiết kế nghiên cứu
Đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp này cập nhật đánh giá Cochrane năm 2022, bổ sung ba thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mới đến tháng 6 năm 2024. Các nghiên cứu đủ điều kiện bao gồm người lớn (≥18 tuổi) thực hiện phẫu thuật cắt tụy đầu mở so sánh kỹ thuật nối tụy ruột non niêm mạc ống dẫn với các kỹ thuật khác như kỹ thuật nhúng và kỹ thuật buộc. Các nghiên cứu so sánh các kỹ thuật nối tụy ruột non niêm mạc ống dẫn khác nhau (Blumgart cải tiến so với khâu gián đoạn truyền thống) cũng được bao gồm.
Kết quả chính là tỷ lệ POPF cấp B hoặc C, tử vong sau phẫu thuật và các sự cố không mong muốn, trong khi kết quả phụ bao gồm can thiệp phẫu thuật lại, chảy máu sau phẫu thuật, các biến chứng phẫu thuật tổng thể và thời gian nằm viện. Công cụ Đánh giá Nguy cơ Sai lệch Cochrane (RoB 1) được sử dụng để đánh giá chất lượng nghiên cứu. Tổng hợp dữ liệu sử dụng phân tích tổng hợp ngẫu nhiên, với phương pháp GRADE xác định độ tin cậy của bằng chứng.
Kết quả chính
Mười bốn RCT bao gồm 2140 người tham gia được bao gồm; 12 RCT (1678 bệnh nhân) so sánh kỹ thuật nối tụy ruột non niêm mạc ống dẫn với kỹ thuật nhúng, và hai RCT (462 bệnh nhân) so sánh kỹ thuật Blumgart cải tiến với kỹ thuật khâu gián đoạn truyền thống. Tất cả các nghiên cứu đều được đánh giá có nguy cơ sai lệch cao do hạn chế về phương pháp và vấn đề báo cáo.
Kỹ thuật nối tụy ruột non niêm mạc ống dẫn so với các kỹ thuật nối tụy ruột non khác: Bằng chứng rất không chắc chắn về lợi ích của kỹ thuật nối tụy ruột non niêm mạc ống dẫn. Hệ số nguy cơ tổng hợp (RR) cho POPF là 1.24 (95% CI 0.72 đến 2.14), cho thấy không có sự giảm rõ ràng về nguy cơ rò rỉ so với kỹ thuật nhúng. Cũng không có sự khác biệt thống kê đáng kể về tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật (RR 1.05, 95% CI 0.59 đến 1.86), tỷ lệ can thiệp phẫu thuật lại (RR 1.43, 95% CI 0.87 đến 2.33), chảy máu sau phẫu thuật (RR 1.06, 95% CI 0.69 đến 1.63), các biến chứng phẫu thuật tổng thể (RR 1.10, 95% CI 0.95 đến 1.26) hoặc thời gian nằm viện (hiệu ứng trung bình -0.41 ngày, 95% CI -1.87 đến 1.04).
Không có sự cố không mong muốn được báo cáo hệ thống.
Kỹ thuật Blumgart cải tiến so với kỹ thuật khâu gián đoạn truyền thống: Dữ liệu hạn chế từ hai RCT cho thấy không có lợi ích hoặc tác hại rõ ràng của kỹ thuật Blumgart cải tiến so với kỹ thuật khâu gián đoạn truyền thống đối với bất kỳ kết quả nào. Tỷ lệ POPF RR là 1.19 (95% CI 0.68 đến 2.08), tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật RR 2.77 (95% CI 0.55 đến 13.98), với khoảng tin cậy rộng và bằng chứng có độ tin cậy rất thấp.
Thời gian nằm viện ngắn hơn trung bình 2.62 ngày (95% CI -6.76 đến 1.52) với kỹ thuật Blumgart cải tiến, nhưng kết quả này không chính xác.
Bình luận chuyên gia
Đánh giá toàn diện hiện tại này làm nổi bật sự không chắc chắn kéo dài xung quanh các kỹ thuật tái tạo để phòng ngừa POPF—một biến chứng hậu phẫu đáng sợ và phức tạp. Mặc dù kỹ thuật nối tụy ruột non niêm mạc ống dẫn được áp dụng rộng rãi do lợi thế lý thuyết về việc căn chỉnh chính xác ống tụy với niêm mạc ruột non, bằng chứng hiện tại không xác nhận sự vượt trội của nó so với kỹ thuật nhúng hoặc các kỹ thuật khác.
Nguy cơ sai lệch cao, sự đa dạng trong chuyên môn phẫu thuật, các định nghĩa khác nhau về POPF và việc báo cáo hạn chế về sự cố không mong muốn hạn chế khả năng giải thích và tính tổng quát của kết quả. Hơn nữa, những yếu tố tinh tế của cấu trúc tụy, kích thước ống tụy và các yếu tố nội soi, ảnh hưởng đến kết quả khâu nối, vẫn chưa được tính đến trong dữ liệu tổng hợp.
Hướng dẫn lâm sàng và chuyên gia thường ủng hộ việc tùy chỉnh kỹ thuật tái tạo dựa trên các yếu tố cụ thể của bệnh nhân và bác sĩ phẫu thuật, nhấn mạnh rằng sự thành thạo và kinh nghiệm trong phương pháp được chọn có thể quan trọng như chính phương pháp đó. Quan điểm này được hỗ trợ bởi sự thiếu hụt bằng chứng thuyết phục ủng hộ bất kỳ biến thể kỹ thuật nối tụy ruột non niêm mạc ống dẫn cụ thể nào, chẳng hạn như kỹ thuật Blumgart cải tiến.
Cần thiết phải có các RCT được thiết kế tốt, đủ sức mạnh, với các đánh giá kết quả chuẩn hóa, kiểm soát chất lượng phẫu thuật và giám sát kỹ lưỡng các sự cố không mong muốn trong tương lai để giải quyết những không chắc chắn này và tối ưu hóa chăm sóc trước và sau phẫu thuật.
Kết luận và ý nghĩa lâm sàng
Đánh giá Cochrane cập nhật này cho thấy kỹ thuật nối tụy ruột non niêm mạc ống dẫn có thể không mang lại lợi ích rõ ràng so với các kỹ thuật khâu tụy khác trong việc giảm rò tụy sau phẫu thuật hoặc các biến chứng khác sau phẫu thuật cắt tụy đầu. Chất lượng bằng chứng rất thấp do hạn chế về phương pháp và sự không chính xác.
Không thể đưa ra kết luận cuối cùng về giá trị tương đối của các biến thể kỹ thuật nối tụy ruột non niêm mạc ống dẫn như Blumgart cải tiến so với kỹ thuật khâu gián đoạn truyền thống.
Bác sĩ phẫu thuật nên sử dụng phán đoán lâm sàng, dựa trên kinh nghiệm và các yếu tố cụ thể của bệnh nhân khi chọn phương pháp nối tụy ruột non. Điều quan trọng là tư vấn cho bệnh nhân nên bao gồm thảo luận về sự không chắc chắn của bằng chứng hiện tại và tầm quan trọng của chuyên môn của bác sĩ phẫu thuật.
Sự suy giảm sức khỏe cao kéo dài của POPF nhấn mạnh một yêu cầu nghiên cứu cấp bách để phát triển các kỹ thuật phẫu thuật hiệu quả và chuẩn hóa hơn, cũng như các can thiệp trước và sau phẫu thuật.
Quỹ tài trợ và đăng ký thử nghiệm
Đánh giá Cochrane này được tài trợ bởi Quỹ Khoa học Tự nhiên Quốc gia Trung Quốc (Số tài trợ 81701950, 82172135), Quỹ Khoa học Tự nhiên Thành phố Chongqing (Số tài trợ CSTB2025NSCQ-GPX1128), Dự án Khuyến广适用技术 (Số tài助 2024jstg028), Dự án Liên kết Nhóm Khoa học Nghiên cứu Hàng đầu và Chương trình Tài năng Kuanren của Bệnh viện Thứ hai Đại học Y Chongqing.
Đăng ký: CRD42020169007. Giao thức DOI: 10.1002/14651858.CD013462. Đánh giá gốc DOI: 10.1002/14651858.CD013462.pub2.
Tài liệu tham khảo
Wu X, Hu L, Zhou S, Liu Z, Gong J, Deng Y, Cheng Y. Duct-to-mucosa versus other types of pancreaticojejunostomy for the prevention of postoperative pancreatic fistula following pancreaticoduodenectomy. Cochrane Database Syst Rev. 2025 Oct 10;10(10):CD013462. doi: 10.1002/14651858.CD013462.pub3. PMID: 41070739; PMCID: PMC12512226.
Bassi C, Marchegiani G, Dervenis C, Sarr M, Lillemoe K, Salvia R, et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery. 2017;161(3):584-91.
Asiyanbola B, Gleisner AL, Herman J, et al. Surgical management of the pancreatic remnant after pancreaticoduodenectomy. J Surg Oncol. 2010;101(3):254-259.
Krishna SG, et al. Optimal technique for pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy: a systematic review and meta-analysis. HPB (Oxford). 2016;18(9):723-33.