Thiết bị phủ paclitaxel so với thiết bị không phủ trong tái tưới máu dưới bẹn: Những hiểu biết từ thử nghiệm SWEDEPAD 2

Nổi bật

• 在患有间歇性跛行并接受下肢血管内再血管化治疗的患者中，覆有紫杉醇的装置在1年内并未改善与疾病相关的特定生活质量。
• 中位数为7.1年的长期死亡率没有显著差异；然而，与未涂层装置相比，覆有紫杉醇的装置组在5年内的死亡率更高。
• 该研究的结果挑战了在这一患者群体中常规使用紫杉醇涂层装置的做法，因为缺乏生活质量的益处且存在潜在的死亡风险。
• SWEDEPAD 2试验采用了一种实用的、多中心的、基于注册的随机对照设计，对超过1100名患者进行了稳健的随访数据收集。

研究背景和疾病负担

外周动脉疾病（PAD）是一种普遍且进展性的疾病，其特征是供应下肢的动脉发生动脉粥样硬化闭塞，导致缺血症状如间歇性跛行。跛行限制了患者的行动能力和生活质量，因为他们在运动时会感到腿部疼痛。使用球囊和支架进行下肢血管内再血管化是恢复股浅段血流的常见方法。

药物涂层装置，特别是那些涂有紫杉醇的装置，已被开发出来以通过抑制新生内膜增生来减少再狭窄率。尽管被广泛采用，但这些装置是否能带来有意义的患者中心结果改善，如疾病特异性生活质量或降低死亡率的证据仍然支离破碎且不明确。一些先前的荟萃分析引发了对紫杉醇涂层装置可能导致晚期死亡率增加的担忧，进一步提高了对严格前瞻性试验的需求。

研究设计

瑞典外周动脉疾病药物洗脱试验2（SWEDEPAD 2）是一项实用的、参与者盲法的、基于注册的随机对照试验，在九年间（2014年11月至2023年9月）在22个瑞典血管中心进行。符合条件的是年龄在18岁或以上、根据Rutherford分类1-3患有间歇性跛行并计划进行下肢血管内干预的成人。关键排除标准包括急性血栓栓塞性或动脉瘤性下肢疾病。

成功穿线后，参与者按1:1的比例随机分配接受紫杉醇涂层球囊或支架或等效的未涂层装置，并通过安全的基于网络的注册系统按中心分层，分配隐藏。主要疗效终点是在1年时由血管生活质量问卷-6（VascuQoL-6）测量的患者感知生活质量，这是一种经过验证的PAD特异性工具，评估症状、活动和社会方面。

次要终点包括在中位随访时间为7.1年的全因死亡率。该试验旨在平衡实用的应用性和严格的随机方法，利用瑞典全面的血管注册数据和高随访完成率（98.3%）。

主要发现

共有1155名患者被随机分配：577人接受紫杉醇涂层装置，578人接受未涂层装置；1136人（98.3%）有随访数据可供分析。中位年龄为73岁，性别分布均衡，33.7%的患者患有糖尿病。大多数患者表现为严重跛行（Rutherford 3），并接受了股浅段干预（96.1%）。

在1年后，两组之间在疾病特异性生活质量方面没有显著差异——平均VascuQoL-6得分仅相差-0.02（95% CI -0.66至0.62；p=0.96），表明紫杉醇涂层装置在缓解症状或功能状态方面没有益处。

关于安全性，在整个随访期间的全因死亡率统计上相似（HR 1.18；95% CI 0.94-1.48；p=0.16）。然而，在5年窗口期的分析显示，紫杉醇组的死亡发生率显著更高（每100人年4.57 vs 3.28），危险比为1.47（95% CI 1.09-1.98；p=0.010），这与之前的荟萃分析安全性担忧一致。

其他重要发现包括相似的手术成功率和并发症发生率，尽管该研究的主要重点强调了以患者为中心的生活质量和长期死亡率终点。

专家评论

SWEDEPAD 2试验解决了早期荟萃分析提出的关于使用紫杉醇涂层装置后晚期死亡率风险的关键临床争议。值得注意的是，该试验强调，尽管紫杉醇具有理论上的抗增殖优势，但这些装置并没有转化为间歇性跛行患者在接受下肢再血管化治疗后的生活质量改善。

观察到的5年死亡率增加需要谨慎解释。生物合理性仍有争议，因为局部药物递送的紫杉醇可能对体弱的老年人群尤其是有心血管合并症的人群构成系统性风险。虽然绝对风险增加不大，但患者、临床医生和指南委员会应考虑这些发现，以便在共同决策和设备选择中加以考虑。

SWEDEPAD 2的局限性包括治疗临床医生未设盲（仅参与者设盲）、尽管随机化仍可能存在残余混杂因素，以及未能完全剖析死亡原因，这可能会阐明机制性风险途径。然而，该试验的实用设计和全面的注册随访增强了其外部有效性。

当前的外周动脉疾病指南可能需要修订，以反映这些细微的安全性和有效性数据，特别是倡导个性化方法，而不是在间歇性跛行中常规使用紫杉醇涂层装置。

结论

SWEDEPAD 2试验提供了强有力的证据，证明在Rutherford 1-3期外周动脉疾病患者接受下肢血管内再血管化治疗时，紫杉醇涂层装置在1年内与未涂层装置相比没有生活质量的益处。此外，与紫杉醇涂层装置相关的5年死亡率显著增加引发了重要的安全性问题，不支持在这一人群中常规使用这些装置。

这些发现突显了仔细选择患者、透明的风险效益讨论以及继续研究更安全有效的技术以进行下肢再血管化的必要性。未来的研究应重点关注紫杉醇系统效应的机制理解以及替代药物涂层或装置技术。

参考文献

1. Nordanstig J, James S, Andersson M, et al; SWEDEPAD trial investigators. Paclitaxel-coated versus uncoated devices for infrainguinal endovascular revascularisation in patients with intermittent claudication (SWEDEPAD 2): a multicentre, participant-masked, registry-based, randomised controlled trial. Lancet. 2025 Sep 13;406(10508):1115-1127. doi:10.1016/S0140-6736(25)01584-3. PMID: 40902614.
2. Brodmann M, Krishnan P, Bausback Y, et al. Drug-Coated Balloons Versus Standard Percutaneous Transluminal Angioplasty for the Treatment of Superficial Femoral and Popliteal Peripheral Arterial Disease: Long-Term Outcomes of the ILLUMENATE Pivotal Trial. Circ Cardiovasc Interv. 2018;11(2):e005891.
3. Katsanos K, Spiliopoulos S, Kitrou P, et al. Risk of Death Following Application of Paclitaxel-Coated Balloons and Stents in the Femoropopliteal Artery of the Leg: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Am Heart Assoc. 2018 Dec 18;7(24):e011245.