Những điểm nổi bật
- Sàng lọc không hướng đến HCV tại các phòng cấp cứu xác định được nhiều trường hợp nhiễm HCV mới đáng kể hơn so với sàng lọc dựa trên rủi ro.
- Bất chấp việc tăng cường phát hiện trường hợp, việc kết nối với chăm sóc theo dõi, khởi đầu và hoàn thành điều trị bằng kháng virus tác động trực tiếp (DAA) vẫn thấp trong cả hai chiến lược sàng lọc.
- Các kết quả cho thấy cần thiết phải phát triển và triển khai các mô hình chăm sóc đổi mới nhằm tăng cường quá trình điều trị HCV sau khi chẩn đoán ở dân số ED.
Nền tảng
Viêm gan C (HCV) vẫn là một thách thức sức khỏe cộng đồng toàn cầu lớn, ảnh hưởng đến ước tính 58 triệu người trên thế giới và gây ra bệnh tật và tử vong đáng kể do bệnh gan mãn tính, xơ gan và ung thư tế bào gan. Tại Hoa Kỳ, khoảng 2,4 triệu người sống với HCV mãn tính, nhiều người trong số họ không biết tình trạng của mình. Việc xác định các trường hợp chưa được chẩn đoán là quan trọng để đạt được mục tiêu loại trừ HCV do Tổ chức Y tế Thế giới và các cơ quan y tế Hoa Kỳ đặt ra.
Phòng cấp cứu (EDs) thường đóng vai trò là mạng lưới an toàn cho bệnh nhân có hạn chế tiếp cận chăm sóc chính quy, nhiều người thuộc các nhóm có nguy cơ cao bao gồm những người tiêm chích ma túy, các nhóm sắc tộc thiểu số và những người có bất lợi về kinh tế-xã hội. Do đó, EDs đã được xác định là địa điểm chiến lược cho việc sàng lọc và chẩn đoán HCV. Tuy nhiên, việc triển khai hiệu quả, dễ chấp nhận và hiệu quả các chiến lược sàng lọc trong môi trường ED bận rộn vẫn là thách thức.
Tradicionalmente, việc sàng lọc dựa trên đánh giá rủi ro đã là chuẩn mực, cung cấp xét nghiệm HCV chủ yếu cho bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ đã biết như lịch sử tiêm chích ma túy hoặc từng bị giam giữ. Tuy nhiên, các phương pháp dựa trên rủi ro có thể bỏ sót các trường hợp nhiễm bệnh ở bệnh nhân không tiết lộ rủi ro hoặc có các tiếp xúc chưa được nhận biết. Việc sàng lọc không hướng đến, cung cấp xét nghiệm rộng rãi mà không cần đánh giá rủi ro, ngày càng được ủng hộ nhưng đặt ra câu hỏi về khả năng thực hiện, hiệu quả chi phí và sự chấp nhận của bệnh nhân.
Nội dung chính
Thiết kế và phương pháp của Thử nghiệm DETECT Hep C
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên thực tế đa trung tâm DETECT Hep C, được thực hiện từ năm 2021 đến 2024, đã đăng ký 147.498 bệnh nhân trưởng thành tại ba ED đô thị ở Denver, Colorado; Baltimore, Maryland; và Jackson, Mississippi. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào sàng lọc không hướng đến HCV—cung cấp xét nghiệm rộng rãi không phụ thuộc vào yếu tố nguy cơ—or sàng lọc dựa trên rủi ro, nơi xét nghiệm được cung cấp dựa trên đánh giá rủi ro chuẩn hóa.
Tiêu chí loại trừ bao gồm bệnh nặng, không thể đồng ý hoặc có chẩn đoán HCV trước đó. Kết quả chính là việc xác định các trường hợp HCV mới được chẩn đoán qua xét nghiệm RNA. Kết quả phụ bao gồm các chỉ số chấp nhận sàng lọc, kiểu gen HCV và mức độ xơ gan, kết nối với chăm sóc, khởi đầu và hoàn thành điều trị DAA, đạt được đáp ứng vi-rút bền vững sau 12 tuần (SVR12), và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong 18 tháng.
Kết quả: Chấp nhận sàng lọc và chẩn đoán
Trong số 73.847 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào sàng lọc không hướng đến, 13,4% (9.867) đã thực hiện xét nghiệm HCV, dẫn đến 154 trường hợp chẩn đoán mới. Trong nhóm sàng lọc dựa trên rủi ro (73.651 bệnh nhân), 31,8% (23.400) có các yếu tố nguy cơ đã ghi nhận, trong đó 6,3% (4.640) đã hoàn thành xét nghiệm, dẫn đến 115 trường hợp chẩn đoán mới. Nguy cơ tương đối của việc phát hiện một trường hợp HCV mới là 1,34 (KTC 95%, 1,05-1,70; P = .02) có lợi cho sàng lọc không hướng đến.
Những kết quả này cho thấy rằng sàng lọc không hướng đến xác định được nhiều trường hợp hơn mặc dù tỷ lệ xét nghiệm thấp hơn, phản ánh việc cung cấp xét nghiệm rộng rãi hơn.
Kiểu gen HCV, xơ gan và chăm sóc theo dõi
Phân bố kiểu gen và mức độ xơ gan tại thời điểm chẩn đoán là tương tự giữa các nhóm, phù hợp với các dân số đô thị đa dạng được phục vụ. Tuy nhiên, có sự giảm đáng kể dọc theo chuỗi chăm sóc: chỉ 19,5% (không hướng đến) và 24,3% (dựa trên rủi ro) bệnh nhân được kết nối với theo dõi gan hoặc bệnh truyền nhiễm. Việc khởi đầu điều trị DAA sau đó xảy ra ở 15,6% so với 17,4%, tỷ lệ hoàn thành xung quanh 12%, và đạt được SVR12 khoảng 9% trong cả hai nhóm.
So sánh với bằng chứng và hướng dẫn trước đây
Các nghiên cứu quan sát và chương trình sàng lọc ED thử nghiệm trước đây đã đề xuất khả thi và khả năng chấp nhận của cả hai phương pháp dựa trên rủi ro và không hướng đến, nhưng thiếu bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên. CDC và USPSTF khuyến nghị sàng lọc HCV cho tất cả người lớn từ 18-79 tuổi và cụ thể ủng hộ các chiến lược sàng lọc dựa trên rủi ro. Mặc dù các phân tích hiệu quả chi phí ủng hộ việc xét nghiệm rộng rãi trong một số mô hình, dữ liệu vận hành như trong DETECT Hep C là quan trọng cho chính sách và thực hành.
Thách thức trong chuỗi chăm sóc HCV sau khi chẩn đoán tại ED
Sự giảm đáng kể từ chẩn đoán đến hoàn thành điều trị làm nổi bật các rào cản hệ thống, bao gồm quản lý trường hợp không đủ, sự phân mảnh giữa EDs và dịch vụ chuyên khoa, và các yếu tố kinh tế-xã hội của bệnh nhân ảnh hưởng đến việc duy trì chăm sóc. Mặc dù có các phác đồ DAA mạnh mẽ và dễ chịu, việc chuyển đổi từ chẩn đoán sang chữa khỏi trong dân số ED vẫn là một rào cản lớn.
Bình luận chuyên gia
Thử nghiệm DETECT Hep C giải quyết một khoảng trống kiến thức quan trọng bằng cách so sánh kỹ lưỡng việc sàng lọc không hướng đến và dựa trên rủi ro HCV trong môi trường ED đa dạng và phức tạp. Mẫu lớn của thử nghiệm ở các khu vực đô thị đa dạng về sắc tộc làm tăng tính tổng quát của các kết quả.
Số lượng chẩn đoán mới cao hơn từ sàng lọc không hướng đến ủng hộ việc xem xét lại các giao thức sàng lọc tại ED và hỗ trợ việc triển khai rộng rãi. Tuy nhiên, tỷ lệ chấp nhận xét nghiệm thấp ngay cả khi được cung cấp rộng rãi cho thấy cần có thêm các biện pháp tham gia và giáo dục bệnh nhân. Hơn nữa, tỷ lệ kết nối với chăm sóc và điều trị thấp vẫn nhấn mạnh rằng việc sàng lọc riêng không đủ.
Cơ chế thành công của việc sàng lọc không hướng đến xuất phát từ việc tránh việc báo cáo không đầy đủ các yếu tố nguy cơ do kỳ thị, sai lệch hồi tưởng, hoặc thiếu nhận thức. Tuy nhiên, cách tiếp cận này yêu cầu nguồn lực đầy đủ cho xét nghiệm nhanh, đồng ý có thông tin, và tư vấn sau xét nghiệm trong các ràng buộc quy trình làm việc.
Từ góc độ chuyển đổi, việc tích hợp xét nghiệm RNA HCV tại điểm chăm sóc, genotyping phản xạ ngay lập tức, đánh giá xơ gan, và khởi đầu điều trị DAA tại chỗ cùng với các chương trình hướng dẫn mạnh mẽ có thể biến đổi các mô hình chăm sóc HCV dựa trên ED. Các đổi mới như kết nối telemedicine, hướng dẫn ngang hàng, và các thuật toán điều trị đơn giản có thể giảm bớt các rào cản được xác định trong DETECT Hep C.
Hạn chế của thử nghiệm bao gồm tập trung vào các trung tâm đô thị có thể không áp dụng đầy đủ cho các bệnh viện nông thôn hoặc cộng đồng, và chỉ có dữ liệu theo dõi 18 tháng, hạn chế đánh giá kết quả dài hạn.
Kết luận
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên DETECT Hep C cung cấp bằng chứng quyết định rằng việc sàng lọc không hướng đến HCV tại các phòng cấp cứu xác định được nhiều trường hợp mới hơn so với sàng lọc dựa trên rủi ro. Tuy nhiên, việc chuyển đổi từ chẩn đoán đến đáp ứng vi-rút bền vững vẫn chưa đủ, nhấn mạnh nhu cầu cấp bách về các mô hình chăm sóc đổi mới, tích hợp nhằm tối ưu hóa việc khởi đầu và hoàn thành điều trị trong dân số dễ tổn thương này.
Các hệ thống chăm sóc sức khỏe nhằm đạt được mục tiêu loại trừ HCV nên ưu tiên mở rộng các chương trình sàng lọc không hướng đến tại ED đồng thời phát triển các đường dẫn kết nối với chăm sóc toàn diện. Nghiên cứu trong tương lai nên khám phá các chiến lược triển khai, hiệu quả chi phí trong các môi trường đa dạng, và các mô hình giao phó điều trị mới để vượt qua sự giảm bớt trong chuỗi chăm sóc HCV.
Tham khảo
- Haukoos J, Rothman RE, Galbraith JW, et al. Sàng lọc viêm gan C tại các phòng cấp cứu: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên DETECT Hep C. JAMA. 2025;334(6):497-507. doi:10.1001/jama.2025.10563
- Centers for Disease Control and Prevention. Hướng dẫn sàng lọc viêm gan C cho người lớn—Hoa Kỳ, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(2):1-17.
- U.S. Preventive Services Task Force. Sàng lọc Viêm gan C Virus ở Thanh thiếu niên và Người lớn: Lời khuyên. JAMA. 2020;323(10):970-975.
- Green PK, Berry K, Ioannou GN. Tác động của sàng lọc viêm gan C phổ quát trong chăm sóc chính quy. Am J Med. 2021;134(3):317-322.e3.
- Reau N, et al. Đề xuất AASLD-IDSA về việc sàng lọc, quản lý và điều trị Viêm gan C. Hepatology. 2024;79(3):1035-1101.