Hỗ trợ thông khí không xâm lấn sau khi rút ống nội khí quản: Tỷ lệ thất bại cao nhưng không có dấu hiệu rõ ràng về tăng tỷ lệ tử vong tại bệnh viện – Phân tích sau này của thử nghiệm RINO

Những điểm nổi bật

– Trong phân tích sau này của thử nghiệm ngẫu nhiên RINO về oxy hóa, 147/494 bệnh nhân sau khi rút ống nội khí quản phát triển suy hô hấp sau khi rút ống; 83 bệnh nhân được điều trị bằng NIV hỗ trợ và 64 bệnh nhân được tái đặt ống nội khí quản ngay lập tức.

– Tổng tỷ lệ thất bại của NIV (cần đặt ống nội khí quản mặc dù đã sử dụng NIV) là 58%; tỷ lệ thất bại tương tự nhau ở cả nhóm bệnh nhân suy hô hấp do thiếu oxy và nhóm bệnh nhân suy hô hấp do tăng CO2/khó thở.

– Sau khi cân nhắc xác suất nghịch đảo, NIV hỗ trợ liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn trong ICU (OR điều chỉnh 0.31; KTC 95% 0.12–0.82; p = 0.019) và không có sự khác biệt rõ ràng về tỷ lệ tử vong tại bệnh viện (OR điều chỉnh 1.01; KTC 95% 0.43–2.33; p = 0.99). Phân tích Bayesian cho thấy xác suất hậu nghiệm cao rằng NIV giảm tỷ lệ tử vong trong ICU nhưng có tác động không chắc chắn đối với tỷ lệ tử vong tại bệnh viện.

Nền tảng

Rút ống nội khí quản là một điểm chuyển tiếp quan trọng trong việc chăm sóc bệnh nhân được thông khí máy. Mặc dù nhiều bệnh nhân được giải phóng thành công khỏi thông khí máy xâm lấn, một số ít đáng kể phát triển suy hô hấp sau khi rút ống và cần điều trị cứu trợ. Các phương án quản lý bao gồm tái đặt ống nội khí quản ngay lập tức hoặc thử nghiệm thông khí không xâm lấn (NIV).

NIV dự phòng được áp dụng ngay sau khi rút ống nội khí quản cho các bệnh nhân có nguy cơ cao được chọn lọc (ví dụ, những người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [COPD] hoặc tăng CO2) được hỗ trợ bởi dữ liệu ngẫu nhiên cho thấy giảm tỷ lệ tái đặt ống nội khí quản và cải thiện kết quả ở một số dân số. Ngược lại, NIV cứu trợ — được áp dụng sau khi suy hô hấp đã phát triển sau khi rút ống nội khí quản — đã bị khuyến cáo tránh trong các tuyên bố hướng dẫn trong quá khứ vì các nghiên cứu quan sát cho thấy NIV có thể làm chậm việc tái đặt ống nội khí quản cần thiết và do đó tăng tỷ lệ tử vong. Dù vậy, NIV cứu trợ vẫn được sử dụng trong nhiều ICU, đặc biệt khi các bác sĩ nhằm tránh các biến chứng của tái đặt ống nội khí quản. Phân tích sau này của thử nghiệm RINO cung cấp thông tin hiện đại, được chuẩn hóa về các kết quả liên quan đến NIV cứu trợ ở bệnh nhân phát triển suy hô hấp sau khi rút ống nội khí quản.

Thiết kế nghiên cứu

Báo cáo này là một phân tích sau này của thử nghiệm ngẫu nhiên RINO (đăng ký NCT02107183), ban đầu so sánh oxy qua mũi dòng cao với oxy qua mặt nạ Venturi ở bệnh nhân thiếu oxy sau khi rút ống nội khí quản. Từ nhóm 494 bệnh nhân sau khi rút ống nội khí quản, các nhà nghiên cứu đã xác định những bệnh nhân phát triển suy hô hấp sau khi rút ống trong quá trình điều trị bằng oxy theo các tiêu chí lâm sàng đã được xác định trước. Việc quản lý suy hô hấp — liệu là NIV cứu trợ hay tái đặt ống nội khí quản ngay lập tức — được quyết định bởi sự lựa chọn của bác sĩ, nhưng các tiêu chí tái đặt ống nội khí quản trong quá trình NIV đã được xác định trước trong giao thức.

Các bệnh nhân được điều trị bằng NIV cứu trợ được so sánh với những bệnh nhân được tái đặt ống nội khí quản ngay lập tức. Phân tích chính sử dụng cân nhắc xác suất điều trị (IPTW) để điều chỉnh cho các yếu tố nhiễu đã đo và hồi quy logistic để ước tính các tỷ lệ tỷ lệ cược điều chỉnh (aORs) cho các kết quả. Ngoài ra, hồi quy Bayesian được sử dụng để tạo ra xác suất hậu nghiệm cho các sự khác biệt về kết quả lâm sàng dưới nhiều giả định ban đầu.

Các phát hiện chính

Dân số và thời gian: Trong 494 bệnh nhân sau khi rút ống nội khí quản, 147 (30%) phát triển suy hô hấp sau khi rút ống trong quá trình điều trị bằng oxy. Suy hô hấp xuất hiện trung bình 37 giờ sau khi rút ống (IQR 13–85). Trong số này, 83 bệnh nhân (57%) được điều trị ban đầu bằng NIV cứu trợ, trong khi 64 (43%) được tái đặt ống nội khí quản ngay lập tức.

Hiệu suất của NIV: Tổng tỷ lệ thất bại của NIV — được định nghĩa là cần đặt ống nội khí quản trong quá trình sử dụng NIV — là 58%. Tỷ lệ thất bại tương tự nhau giữa các nhóm sinh lý: 60% ở bệnh nhân chủ yếu suy hô hấp do thiếu oxy so với 56% ở bệnh nhân tăng CO2 và/hoặc khó thở (p = 0.82). Do đó, hơn nửa số bệnh nhân được điều trị bằng NIV cứu trợ cuối cùng cần tái đặt ống nội khí quản.

Kết quả điều chỉnh: Sau khi sử dụng IPTW để điều chỉnh cho sự khác biệt về nền tảng giữa các nhóm, NIV cứu trợ (so với tái đặt ống nội khí quản ngay lập tức) liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn đáng kể trong ICU (tỷ lệ tỷ lệ cược điều chỉnh 0.31, KTC 95% 0.12–0.82; p = 0.019). Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện không khác biệt giữa các nhóm (tỷ lệ tỷ lệ cược điều chỉnh 1.01, KTC 95% 0.43–2.33; p = 0.99).

Phân tích Bayesian: Xác suất hậu nghiệm rằng NIV cứu trợ giảm tỷ lệ tử vong trong ICU vượt quá 90% trong tất cả các giả định được kiểm tra, ủng hộ khả năng có lợi cho ICU. Tuy nhiên, xác suất hậu nghiệm rằng NIV không tăng tỷ lệ tử vong tại bệnh viện là vừa phải và nhạy cảm với giả định: 44% dưới giả định không thông tin, 47% dưới giả định hoài nghi, và 39% dưới giả định bi quan. Nói cách khác, phân tích không loại trừ một tác động trung lập hoặc có hại đối với sự sống sót tại bệnh viện với độ chắc chắn chấp nhận được.

Kết quả phụ và bối cảnh: Báo cáo đã công bố không thể hiện sự khác biệt về thành công của NIV theo kiểu suy hô hấp, và tỷ lệ thất bại cao nhấn mạnh rằng NIV thường chỉ là tạm thời thay vì quyết định trong trường hợp này. Chi tiết về thời gian lưu trú trong ICU hoặc bệnh viện, số ngày không cần thông khí, và tỷ lệ biến chứng không được nhấn mạnh trong bản tóm tắt nhưng liên quan đến việc diễn giải lâm sàng.

Giải thích và ý nghĩa lâm sàng

Phân tích cung cấp một số hiểu biết thực tế quan trọng cho các bác sĩ ICU:

• Tỷ lệ thất bại NIV cao: Hơn nửa số bệnh nhân được điều trị bằng NIV cứu trợ cần tái đặt ống nội khí quản sau đó. Các bác sĩ nên mong đợi tỷ lệ thất bại NIV thường xuyên và theo dõi chặt chẽ các bệnh nhân được điều trị bằng NIV cứu trợ.
• Có thể có lợi ích về tỷ lệ tử vong trong ICU: Sau khi điều chỉnh thống kê, NIV cứu trợ liên quan đến tỷ lệ tử vong trong ICU thấp hơn đáng kể. Có nhiều cơ chế có thể giải thích điều này: tránh tái đặt ống nội khí quản và các biến chứng ngay lập tức ở bệnh nhân đáp ứng với NIV, thời gian tiếp xúc thông khí xâm lấn ngắn hơn ở những bệnh nhân cuối cùng cần tái đặt ống nội khí quản, hoặc nhiễu dư còn lại sau khi điều chỉnh (ví dụ, chọn bệnh nhân có nguy cơ thấp hơn cho NIV).
• Tác động không chắc chắn đối với tỷ lệ tử vong tại bệnh viện: Sự thiếu khác biệt về tỷ lệ tử vong tại bệnh viện — và sự không chắc chắn Bayesian về kết quả này — có nghĩa là không thể nói chắc chắn rằng NIV cứu trợ an toàn hoặc có hại đối với sự sống sót cuối cùng tại bệnh viện. Sự cải thiện về sống sót trong ICU có thể không chuyển đổi thành lợi ích về sống sót tại bệnh viện nếu các sự kiện sau đó bù đắp các lợi ích sớm.
• Sự quan trọng của việc chăm sóc theo giao thức: Thử nghiệm sử dụng các tiêu chí tái đặt ống nội khí quản đã được xác định trước. Các ngưỡng rõ ràng, được xác định trước cho việc thăng cấp có thể giảm thiểu rủi ro kéo dài, gây hại cho việc đặt ống nội khí quản và có thể giải thích cho sự vắng mặt của tín hiệu tăng tỷ lệ tử vong tại bệnh viện. Điều này gợi ý rằng việc sử dụng NIV cứu trợ theo giao thức, với ngưỡng thấp để tái đặt ống nội khí quản, có thể giảm bớt các tác hại đã được quan sát trước đây.
• Lựa chọn bệnh nhân rất quan trọng: Tỷ lệ thất bại NIV tương tự nhau ở các biểu hiện suy hô hấp do thiếu oxy và tăng CO2 cho thấy kiểu bệnh đơn thuần không phải là dự đoán chính xác của thành công NIV. Dữ liệu lịch sử cho thấy các cơn bùng phát COPD tăng CO2 đáp ứng tốt hơn với NIV, nhưng sự phức tạp thực tế và thời gian sau khi rút ống nội khí quản điều chỉnh phản ứng.

Bình luận chuyên gia và hạn chế

Phân tích sau này cung cấp dữ liệu hữu ích, hiện đại, nhưng các bác sĩ và ủy ban hướng dẫn nên cân nhắc một số hạn chế trước khi thay đổi thực hành:

• So sánh không ngẫu nhiên trong một thử nghiệm ngẫu nhiên: Việc gán điều trị cho NIV cứu trợ so với tái đặt ống nội khí quản ngay lập tức không được ngẫu nhiên. Mặc dù IPTW có thể điều chỉnh cho các yếu tố nhiễu đã đo, nhiễu dư từ các yếu tố chưa đo (ví dụ, trực giác của bác sĩ, tình trạng yếu, tình trạng không đặt ống nội khí quản) có thể làm sai lệch kết quả.
• Nhiễu do lựa chọn: Bệnh nhân được chọn cho NIV có thể được coi là có khả năng cứu chữa hơn hoặc ít bị bệnh nặng hơn, điều này có thể giải thích cho tỷ lệ tử vong trong ICU thấp hơn.
• Tính chất sau này: Phân tích không phải là so sánh ngẫu nhiên được xác định trước giữa NIV cứu trợ và tái đặt ống nội khí quản ngay lập tức và nên được coi là tạo ra giả thuyết.
• Tính chi tiết của kết quả: Tóm tắt tập trung vào các kết quả về tỷ lệ tử vong; dữ liệu về số ngày không cần thông khí, thời gian lưu trú trong ICU/bệnh viện, biến chứng liên quan đến NIV (hấp thụ, không chịu được mặt nạ), và các kết quả trung tâm bệnh nhân sẽ giúp đưa ra quyết định.
• Tính tổng quát: Bối cảnh thử nghiệm RINO, nhân viên ICU, kinh nghiệm với NIV, và tuân thủ các tiêu chí tái đặt ống nội khí quản đã được xác định trước có thể không tái tạo được ở tất cả các trung tâm. Các trung tâm có giám sát biến đổi hoặc ngưỡng thăng cấp chậm có thể không tái tạo được các kết quả này và có thể gặp hại từ việc đặt ống nội khí quản chậm trễ.

Các tuyên bố hướng dẫn hiện tại cảnh báo chống lại NIV cứu trợ cho suy hô hấp sau khi rút ống nội khí quản chủ yếu vì việc đặt ống nội khí quản chậm trễ đã từng được liên kết với kết quả xấu hơn. Phân tích sau này của RINO cho thấy rằng, trong các trung tâm có kinh nghiệm sử dụng các tiêu chí tái đặt ống nội khí quản đã được xác định trước, NIV cứu trợ không rõ ràng làm tăng tỷ lệ tử vong tại bệnh viện và có thể giảm tỷ lệ tử vong trong ICU. Tuy nhiên, việc thay đổi thực hành chắc chắn yêu cầu bằng chứng ngẫu nhiên.

Lời khuyên thực tế cho các bác sĩ

Cho đến khi có dữ liệu ngẫu nhiên, các bác sĩ cân nhắc sử dụng NIV cứu trợ cho suy hô hấp sau khi rút ống nội khí quản nên:

• Sử dụng các tiêu chí rõ ràng, được xác định trước để bắt đầu NIV và, quan trọng nhất, để tái đặt ống nội khí quản kịp thời nếu NIV thất bại.
• Áp dụng NIV ưu tiên trong các môi trường có nhân viên có kinh nghiệm, giám sát liên tục, và khả năng tái đặt ống nội khí quản nhanh chóng khi cần thiết.
• Nhận biết rằng NIV sẽ thất bại ở một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân (≈60%) và duy trì ngưỡng thấp để bảo vệ đường thở khi có dấu hiệu suy giảm khách quan.
• Cá nhân hóa quyết định dựa trên các yếu tố bệnh nhân (bệnh nền như COPD, tình trạng thần kinh, sức mạnh ho), mục tiêu chăm sóc, và cân nhắc giữa rủi ro và lợi ích của việc tái đặt ống nội khí quản cho bệnh nhân đó.

Ý nghĩa nghiên cứu và thiết kế thử nghiệm tương lai

Các tác giả đúng đắn kêu gọi một thử nghiệm ngẫu nhiên kiểm soát để đánh giá lại hiệu quả của NIV cứu trợ. Các xem xét thiết kế quan trọng bao gồm:

• Đối tượng đủ tiêu chuẩn: Định nghĩa rõ ràng về suy hô hấp sau khi rút ống nội khí quản, loại trừ bệnh nhân có suy hô hấp đe dọa tính mạng ngay lập tức cần đặt ống nội khí quản khẩn cấp, và phân loại theo kiểu (thiếu oxy vs tăng CO2) và bệnh nền (COPD, suy tim, bệnh cơ xương khớp).
• Can thiệp: NIV theo giao thức so với tái đặt ống nội khí quản ngay lập tức với các ngưỡng tái đặt ống nội khí quản tiêu chuẩn, cài đặt và phụ trợ chính xác, và các giao thức giám sát bắt buộc để giảm thiểu rủi ro đặt ống nội khí quản chậm trễ.
• Kết quả: Kết quả chính nên có ý nghĩa lâm sàng (ví dụ, tỷ lệ tử vong 28 ngày hoặc tại bệnh viện). Kết quả phụ nên bao gồm tỷ lệ tử vong trong ICU, số ngày không cần thông khí, thời gian lưu trú trong ICU và bệnh viện, biến chứng liên quan đến NIV, kết quả chức năng, và các biện pháp trung tâm bệnh nhân.
• Kích thước mẫu và sức mạnh: Ước lượng nên phản ánh tỷ lệ thất bại NIV cao và kích thước hiệu ứng có thể xảy ra trên tỷ lệ tử vong; giám sát an toàn giữa kỳ cho tỷ lệ tử vong tăng ở bất kỳ nhóm nào là cần thiết.
• Triển khai: Thiết kế đa trung tâm với các trung tâm có kinh nghiệm NIV khác nhau sẽ tăng cường tính tổng quát; các biện pháp quy trình (tuân thủ các tiêu chí tái đặt ống nội khí quản) phải được theo dõi.

Kết luận

Trong phân tích sau này của thử nghiệm RINO, NIV cứu trợ cho suy hô hấp sau khi rút ống nội khí quản được sử dụng phổ biến nhưng không thành công ở hơn nửa số bệnh nhân được điều trị. Khi sử dụng trong một khung giao thức với các tiêu chí tái đặt ống nội khí quản đã được xác định trước, NIV cứu trợ liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn trong ICU nhưng không thay đổi tỷ lệ tử vong tại bệnh viện. Các kết quả này tạo ra giả thuyết và ủng hộ việc tiến hành một thử nghiệm ngẫu nhiên kiểm soát để xác định xem NIV cứu trợ có thể an toàn giảm bệnh tật và tỷ lệ tử vong sau khi rút ống nội khí quản hay không. Trong khi chờ đợi, NIV cứu trợ nên được áp dụng thận trọng, với giám sát chặt chẽ và các tiêu chí thăng cấp được xác định trước để chuyển sang thông khí xâm lấn.

Quỹ tài trợ và đăng ký thử nghiệm

Phân tích này được lấy từ nhóm thử nghiệm RINO. Thử nghiệm lâm sàng đã được đăng ký tại clinicaltrials.gov (NCT02107183) vào ngày 8 tháng 4 năm 2014. Các nguồn tài trợ và tuyên bố tài trợ chi tiết xuất hiện trong bản công bố chính của RINO.

Tài liệu tham khảo

Grieco DL, Jaber S, Zakynthinos S, Demoule A, Ricard JD, Navalesi P, Vaschetto R, Hraiech S, Klouche K, Frat JP, Lemiale V, Fanelli V, Chanques G, Longhini F, Mancebo J, Gualano MR, Ferreyro BL, Brochard LJ, Antonelli M, Maggiore SM; Nhóm nghiên cứu RINO. Sử dụng thông khí không xâm lấn cứu trợ cho suy hô hấp sau khi rút ống nội khí quản. Crit Care. 2025 Nov 4;29(1):470. doi: 10.1186/s13054-025-05689-w. PMID: 41188988; PMCID: PMC12584535.