Những điểm nổi bật
- Việc sử dụng nitric oxide (NO) hít vào trong phẫu thuật tim giảm tỷ lệ mắc bệnh thận cấp (AKI) sau mổ cho bệnh nhân có bệnh thận mãn tính (CKD).
- Liệu pháp NO duy trì tỷ lệ lọc cầu thận (GFR) sáu tháng sau phẫu thuật, gợi ý hiệu quả bảo vệ chống lại sự tiến triển của CKD.
- Tỷ lệ mắc viêm phổi sau mổ giảm cho thấy lợi ích bổ sung của NO ngoài việc bảo vệ thận.
- Việc sử dụng NO là an toàn, không có tác dụng phụ huyết học hoặc căng thẳng oxi hóa đáng kể được phát hiện.
Nền tảng
Bệnh thận cấp (AKI) sau phẫu thuật là một biến chứng thường gặp và nghiêm trọng, đặc biệt là ở bệnh nhân có bệnh thận mãn tính (CKD) trước đó. AKI không chỉ tăng nguy cơ tử vong và bệnh tật ngắn hạn mà còn làm tăng tốc độ tiến triển của CKD, dẫn đến rối loạn chức năng thận dài hạn và tăng chi phí chăm sóc sức khỏe. Mặc dù đã có nhiều nỗ lực, nhưng các can thiệp dược lý hiệu quả để ngăn ngừa AKI ở nhóm bệnh nhân này vẫn còn hạn chế. Nitric oxide (NO), một chất giãn mạch nội sinh quan trọng và phân tử tín hiệu, đã được nghiên cứu rộng rãi về khả năng bảo vệ tế bào và chống viêm trong các mô hình chấn thương thiếu máu-tái tưới máu. Thử nghiệm DEFENDER lấp đầy khoảng trống bằng cách đánh giá kỹ lưỡng liệu pháp NO hít vào trong phẫu thuật tim cho bệnh nhân CKD, một nhóm có nguy cơ cao bị suy thận sau mổ.
Nội dung chính
Sự phát triển theo thời gian của bằng chứng về NO trong bảo vệ thận
Các nghiên cứu ban đầu trên động vật đã chứng minh rằng các chất cung cấp NO giảm chấn thương thiếu máu-tái tưới máu ở thận bằng cách cải thiện tuần hoàn vi mạch và giảm viêm. Các thử nghiệm lâm sàng giai đoạn sớm tập trung vào NO cho cao huyết áp phổi và thiếu oxy nhưng đã gợi ý về các hiệu ứng bảo vệ toàn thân. Thử nghiệm DEFENDER (2025) đại diện cho thử nghiệm ngẫu nhiên kiểm soát lớn đầu tiên cụ thể nhắm vào NO hít vào trong phẫu thuật tim để ngăn ngừa AKI ở bệnh nhân CKD đang phải trải qua tuần hoàn ngoài cơ thể (CPB).
Thiết kế và đối tượng của Thử nghiệm DEFENDER
Thử nghiệm đã tuyển chọn 136 bệnh nhân trưởng thành có bệnh CKD đã xác định, dự kiến sẽ thực hiện phẫu thuật tim择期需要体外循环(CPB)。患者以1:1的比例随机分配，接受术中和术后6小时吸入80 ppm的NO或假治疗。主要终点是术后7天内根据标准KDIGO标准定义的AKI发生率。次要终点包括6个月后的肾功能、术后肺炎的发生率、安全性生物标志物（高铁血红蛋白、二氧化氮水平）、输血需求、血小板计数和术后出血。
主要发现
– NO组的AKI发生率显著低于对照组（23.5% vs 39.7%），相对风险降低至0.59（P=0.043）。
– 术后6个月的GFR在NO组显著更高，表明持续的肾保护作用。
– 术后肺炎在NO治疗的患者中减少了一半，表明有免疫调节或抗炎作用。
– 安全监测显示高铁血红蛋白和二氧化氮浓度稳定，未见氧化-亚硝基应激增加，手术相关出血或输血无差异。
机制洞察与转化意义
NO的肾保护作用可能源于其在CPB引起的缺血再灌注损伤期间维持肾微循环的能力，减少内皮功能障碍和炎症。此外，NO可能调节全身炎症反应和氧化应激，这有助于术后并发症，包括肺炎。这种协同效应影响了肾和肺的结果，代表了一种新的多器官保护策略。
专家评论
DEFENDER试验提供了支持将吸入NO疗法整合到CKD患者心脏手术围手术期管理方案中的高级别证据。这一进展解决了这一人群对AKI及其长期后果的脆弱性问题。重要的是，该试验证实了安全性，这是一个关键因素，因为存在关于NO相关高铁血红蛋白症或出血风险的潜在担忧。尽管这些发现令人信服，但未来仍需要更大规模的多中心试验来确认不同人群和手术环境下的益处。NO与其他肾保护措施（如血流动力学优化和避免使用肾毒性药物）之间的潜在相互作用需要进一步阐明。
目前的指南尚未纳入用于预防AKI的围手术期NO，但其机制优势和新兴临床疗效使其成为一种有希望的辅助疗法。其转化意义不仅限于心脏手术，还可能包括移植和血管手术等其他缺血再灌注损伤。
结论
围手术期吸入一氧化氮是一种安全有效的药理干预措施，可减少CKD患者在心脏手术和体外循环过程中急性肾损伤的发生率，并有助于长期保护肾功能。它还降低了术后肺炎的发生率，表明更广泛的系统性益处。这种治疗方法填补了一个重要的临床空白，为改善高危患者群体的围手术期结果带来了希望。未来的研究应验证这些发现，并探索将其整合到全面的围手术期护理路径中。
参考文献
- Kamenshchikov NO, Tyo MA, Berra L, et al. Perioperative Nitric Oxide Conditioning Reduces Acute Kidney Injury in Cardiac Surgery Patients with Chronic Kidney Disease (the DEFENDER Trial): A Randomized Controlled Trial. Anesthesiology. 2025;143(2):287-299. doi:10.1097/ALN.0000000000005494. PMID: 40203179.
- KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl. 2012;2(1):1-138.
- Gladwin MT. Nitric oxide: physiology and pathophysiology in the cardiovascular system. J Am Coll Cardiol. 2006;47(4):815-825.
- Bellomo R, Kellum JA, Ronco C. Acute kidney injury. Lancet. 2012;380(9843):756-766.