Giới Thiệu và Bối Cảnh
Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) hàng năm xuất bản Tiêu chuẩn Chăm sóc trong Đái tháo đường—một sự đồng thuận có bằng chứng đánh giá, hướng dẫn sàng lọc, chẩn đoán, điều trị, và theo dõi cho người bệnh đái tháo đường. Phiên bản 2024 (Diabetes Care 2024;47 Suppl 1) cập nhật các khuyến nghị trước đây để phản ánh môi trường điều trị thay đổi nhanh chóng: sử dụng rộng rãi hơn của theo dõi đường huyết liên tục (CGM), chỉ định mở rộng và dữ liệu kết quả cho các chất ức chế SGLT2 và các tác nhân kích thích thụ thể GLP-1, và sự xuất hiện của các tác nhân tăng tiết insulin kép (GIP/GLP-1) mạnh mẽ và các phê duyệt quản lý cân nặng mới.
Các cập nhật này quan trọng vì những năm gần đây đã sản sinh ra các thử nghiệm kết quả lớn và các phê duyệt quy định mới thay đổi đối tượng được hưởng lợi từ các lớp thuốc cụ thể (bảo vệ tim-mạch độc lập với việc giảm đường huyết), và vì việc điều trị béo phì bằng thuốc đã trở thành một công cụ chính thống giao thoa chặt chẽ với phòng ngừa và điều trị đái tháo đường. Các Tiêu chuẩn ADA 2024 tổng hợp bằng chứng này thành hướng dẫn thực hành lâm sàng nhấn mạnh mục tiêu cá nhân hóa, lựa chọn thuốc dựa trên bệnh lý phối hợp, và sử dụng rộng rãi hơn của công nghệ.
Những Điểm Nổi Bật Của Hướng Dẫn Mới
– Sàng lọc: ADA tiếp tục cách tiếp cận thực tế để mở rộng việc phát hiện các trường hợp. Sàng lọc được khuyến nghị cho người lớn bắt đầu từ 35 tuổi mà không phụ thuộc vào cân nặng, và sớm hơn cho những người có yếu tố nguy cơ. Phát hiện sớm được nhấn mạnh do tỷ lệ mắc bệnh chưa được chẩn đoán cao và khả năng có sẵn các phương pháp điều trị hiệu quả để giảm biến chứng.
– Chiến lược dược lý: Các Tiêu chuẩn đặt bệnh lý phối hợp (bệnh mạch vành [ASCVD], suy tim, bệnh thận mạn [CKD]) ở trung tâm của các lựa chọn dược lý không insulin ban đầu, đặc biệt đề xuất các chất ức chế SGLT2 và các tác nhân kích thích thụ thể GLP-1 có lợi ích kết quả được chứng minh khi có những bệnh lý phối hợp—thường độc lập với HbA1c cơ bản.
– Quản lý cân nặng: Hướng dẫn mới tích hợp các thuốc chống béo phì (AOMs) như các tác nhân kích thích thụ thể GLP-1 và các tác nhân tăng tiết insulin kép GIP/GLP-1 vào chăm sóc đái tháo đường. Các Tiêu chuẩn công nhận hiệu ứng giảm cân mạnh mẽ của các tác nhân như semaglutide và tirzepatide và vai trò của chúng trong cả phòng ngừa và điều trị.
– Công nghệ: CGM được khuyến nghị rộng rãi hơn, bao gồm cho nhiều người bệnh đái tháo đường tuýp 2 (T2D) đang điều trị bằng insulin và thậm chí cho các bệnh nhân được điều trị bằng các phác đồ không insulin được chọn để hỗ trợ tối ưu hóa đường huyết và giảm hạ đường huyết.
– Phòng ngừa: Sửa đổi lối sống vẫn là lựa chọn đầu tiên cho tiền đái tháo đường; metformin vẫn là một lựa chọn để phòng ngừa trong các nhóm có nguy cơ cao được chọn (BMI ≥35 kg/m2, tiền sử đái tháo đường thai kỳ, độ tuổi <60 tuổi).
Điểm cần lưu ý cho các lâm sàng viên:
– Nghĩ vượt qua kiểm soát đường huyết: chọn thuốc giải quyết nguy cơ tim-mạch nơi cần thiết.
– Cung cấp điều trị béo phì như một phần tích hợp của chăm sóc đái tháo đường.
– Sử dụng CGM rộng rãi hơn để hướng dẫn điều trị và giảm hạ đường huyết.
Các Khuyến Nghị Cập Nhật và Thay Đổi Chính
Dưới đây là những thay đổi cốt lõi so với các phiên bản trước, với khung đánh giá bằng chứng của ADA (A = bằng chứng rõ ràng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên hoặc phân tích tổng hợp; B = bằng chứng hỗ trợ từ các thử nghiệm ngẫu nhiên hoặc các nghiên cứu đội ngũ tốt; C = bằng chứng hỗ trợ từ các nghiên cứu không ngẫu nhiên; E = sự đồng thuận của chuyên gia hoặc kinh nghiệm lâm sàng).
Các cập nhật chính (tóm tắt song song):
– Độ tuổi sàng lọc: tiếp tục khuyến nghị bắt đầu từ 35 tuổi trở lên (khuyến nghị thay đổi của ADA được giới thiệu sớm hơn, được xác nhận lại vào năm 2024) (Hạng B).
– Điều trị dựa trên bệnh lý phối hợp: nhấn mạnh mạnh mẽ hơn về việc bắt đầu sử dụng SGLT2 hoặc GLP-1 có lợi ích kết quả được chứng minh ở bệnh nhân có ASCVD, suy tim, hoặc CKD, ngay cả khi HbA1c gần đạt mục tiêu (Hạng A cho nhiều khuyến nghị dựa trên các thử nghiệm kết quả tim-mạch và thận).
– Điều trị giảm cân bằng thuốc: bao gồm rõ ràng các thuốc chống béo phì được phê duyệt (bao gồm semaglutide và tirzepatide) là các lựa chọn điều trị cho người bệnh T2D và béo phì (Hạng A–B tùy theo chỉ định và bằng chứng từ thử nghiệm).
– CGM: mở rộng khuyến nghị sử dụng CGM trong T2D đang dùng insulin và các phác đồ không insulin được chọn; các chỉ số CGM (thời gian trong phạm vi, thời gian dưới phạm vi) được nhấn mạnh cùng với HbA1c (Hạng A–B).
– Các tác nhân tăng tiết insulin kép: Các Tiêu chuẩn kết hợp bằng chứng về việc tirzepatide giảm đường huyết và cân nặng hiệu quả hơn so với một số tác nhân GLP-1 và ghi nhận nhu cầu dữ liệu kết quả tim-mạch dài hạn (Hạng B đến E tùy theo dữ liệu dài hạn).
Tại sao lại có các cập nhật? Bằng chứng thúc đẩy bao gồm các thử nghiệm kết quả ngẫu nhiên lớn chứng minh lợi ích tim-mạch và thận cho các chất ức chế SGLT2 (EMPA-REG, DAPA-HF/DAPA-CKD) và một số tác nhân kích thích thụ thể GLP-1 (LEADER, REWIND), cũng như các thử nghiệm gần đây cho thấy lợi ích đường huyết và cân nặng mạnh mẽ cho các tác nhân mới (ví dụ, tirzepatide và liều cao semaglutide). Song song đó, dữ liệu thực tế và cải tiến thiết bị đã làm cho CGM thực tế và thông tin hơn cho các nhóm bệnh nhân rộng lớn hơn.
Lời Khuyên Theo Chủ Đề
Chẩn đoán và sàng lọc
– Tiêu chí chẩn đoán không thay đổi: HbA1c ≥6.5%, glucose máu nhanh ≥126 mg/dL (7.0 mmol/L), glucose máu 2 giờ ≥200 mg/dL trên OGTT 75 g, hoặc glucose máu ngẫu nhiên ≥200 mg/dL có triệu chứng.
– Sàng lọc: người lớn ≥35 tuổi thường xuyên; người lớn trẻ tuổi thừa cân/béo phì có thêm yếu tố nguy cơ; sàng lọc trong thai kỳ và sau sinh theo hướng dẫn cụ thể cho thai kỳ (24–28 tuần cho sàng lọc GDM), và sàng lọc có mục tiêu cho trẻ em/than thiếu niên có yếu tố nguy cơ.
Mục tiêu và theo dõi đường huyết
– Cá nhân hóa mục tiêu HbA1c: nhiều người lớn không mang thai nhắm đến <7.0% (53 mmol/mol) (Hạng A), trong khi mục tiêu chặt chẽ hơn (70% và thời gian <70 mg/dL <4% (Hạng A). Các Tiêu chuẩn khuyến nghị sử dụng rộng rãi hơn CGM để giảm hạ đường huyết và cá nhân hóa điều trị.
Điều trị dược lý—nguyên tắc
– Cơ sở cho các lựa chọn dược lý ban đầu và tiếp theo dựa trên sự kết hợp của mục tiêu HbA1c cá nhân hóa, hồ sơ tác dụng phụ, sở thích của bệnh nhân, chi phí/truy cập, và sự hiện diện của ASCVD, suy tim, hoặc CKD (Hạng A–B).
– Metformin vẫn là lựa chọn đầu tiên cho nhiều bệnh nhân T2D khi dung nạp được (Hạng A) trừ khi bị chống chỉ định.
Khi có bệnh lý phối hợp
– ASCVD: xem xét bổ sung tác nhân kích thích thụ thể GLP-1 có lợi ích tim mạch được chứng minh (ví dụ, liraglutide, semaglutide, dulaglutide tùy theo bằng chứng) hoặc chất ức chế SGLT2 có lợi ích được chứng minh (Hạng A).
– Suy tim (đặc biệt là suy tim giảm phân suất tống máu): chất ức chế SGLT2 có lợi ích suy tim được khuyến nghị (Hạng A), độc lập với HbA1c cơ bản để giảm nguy cơ suy tim.
– Bệnh thận mạn: chất ức chế SGLT2 có lợi ích thận được khuyến nghị để chậm tiến triển và giảm sự kiện (Hạng A), lại độc lập với kiểm soát đường huyết cơ bản trong nhiều trường hợp.
Sử dụng các tác nhân kích thích thụ thể GLP-1 và tác nhân kép
– Các tác nhân kích thích thụ thể GLP-1 có lợi ích tim mạch được chứng minh nên được ưu tiên cho bệnh nhân có ASCVD (Hạng A).
– Các tác nhân tăng tiết insulin kép GIP/GLP-1 (tirzepatide) giảm HbA1c và cân nặng đáng kể và được đưa vào các lựa chọn; ADA nhấn mạnh hiệu quả ấn tượng nhưng ghi nhận công việc đang diễn ra để xác định kết quả tim-mạch dài hạn và an toàn dài hạn (Hạng B đến E).
Chất ức chế SGLT2
– Được khuyến nghị cho bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 có CKD, suy tim, hoặc nguy cơ cao của ASCVD để bảo vệ tim-mạch (Hạng A). Theo dõi trạng thái thể tích và chức năng thận; tư vấn về nhiễm nấm niệu đạo và nguy cơ hiếm gặp (ví dụ, DKA euglycemic trong tình trạng thiếu insulin).
Béo phì và thuốc quản lý cân nặng
– ADA tích hợp rõ ràng các thuốc chống béo phì (AOMs) là một phần của quản lý đái tháo đường khi cần thiết: cung cấp liệu pháp lối sống cộng với điều trị bằng thuốc cho bệnh nhân phù hợp có thừa cân/béo phì, và xem xét AOMs để giảm cân nhằm cải thiện các kết quả đường huyết và chuyển hóa tim-mạch (Hạng A–B). Các Tiêu chuẩn chú ý đến việc giảm cân đạt được với semaglutide và tirzepatide và đề nghị thảo luận về kỳ vọng, tác dụng phụ, và chi phí/bảo hiểm với bệnh nhân.
Điều trị insulin
– Insulin vẫn là phương pháp điều trị giảm đường huyết hiệu quả nhất và là bắt buộc cho đái tháo đường tuýp 1 và cho nhiều người bệnh đái tháo đường tuýp 2 ở giai đoạn bệnh tiến triển. Việc bắt đầu và tăng cường nên được cá nhân hóa; các chiến lược kết hợp (GLP-1 cộng insulin nền) có thể giảm liều insulin cần thiết và tăng cân (Hạng A–B).
Nhóm dân số đặc biệt
– Thai kỳ: Các Tiêu chuẩn nhắc lại các mục tiêu đường huyết cụ thể cho thai kỳ và tầm quan trọng của việc tối ưu hóa đường huyết trước khi mang thai. Nhiều tác nhân GLP-1 và SGLT2 không được khuyến nghị trong thai kỳ.
– Người già và bệnh nhân yếu: ưu tiên an toàn và tránh hạ đường huyết. Mục tiêu HbA1c lỏng lẻo hơn được chấp nhận khi tuổi thọ hoặc yếu hạn chế lợi ích (Hạng A–E).
– Nhi khoa: lối sống vẫn là chính; các lựa chọn điều trị dược lý khác nhau tùy theo độ tuổi và tình trạng được phê duyệt; insulin và metformin vẫn là các tác nhân cốt lõi cho trẻ em mắc đái tháo đường.
Theo dõi và giám sát
– Giám sát thường xuyên các biến chứng (bệnh võng mạc, bệnh thận, bệnh thần kinh) và các yếu tố nguy cơ tim mạch được củng cố, với thời gian không thay đổi từ các tiêu chuẩn trước đây nhưng nhấn mạnh mạnh mẽ hơn về can thiệp sớm khi điều trị SGLT2 hoặc GLP-1 được chỉ định.
Bình Luận và Nhận Định của Chuyên Gia
Quan điểm của ủy ban
– Nhóm viết của ADA nhấn mạnh sự chuyển đổi từ tiếp cận tập trung vào đường huyết sang tiếp cận lấy bệnh nhân làm trung tâm, tim-mạch. Điều đó có nghĩa là khi ASCVD, suy tim, hoặc CKD hiện diện—hoặc có nguy cơ cao—các bác sĩ nên ưu tiên các tác nhân giảm nguy cơ đó, đôi khi bất kể HbA1c cơ bản.
Tranh cãi và câu hỏi mở
– Kết quả dài hạn của các tác nhân tăng tiết insulin kép: mặc dù tirzepatide giảm cân và đường huyết mạnh mẽ, các thử nghiệm kết quả tim mạch quyết định vẫn đang chờ; các chuyên gia khuyên sử dụng các tác nhân này có ý thức về lợi ích tiềm năng và các câu hỏi an toàn dài hạn chưa được trả lời.
– Chi phí và truy cập: nhóm viết công nhận các bất bình đẳng nghiêm trọng trong việc truy cập GLP-1, tác nhân kép, SGLT2, và CGM—chi phí và rào cản bảo hiểm hạn chế việc thực hiện các Tiêu chuẩn cho nhiều bệnh nhân.
– Giữ cân nặng sau khi ngừng thuốc: ủy ban nhấn mạnh rằng việc tăng cân trở lại là phổ biến nếu AOMs bị ngừng; các chiến lược dài hạn và chính sách của nhà trả tiền ảnh hưởng đến thời gian điều trị.
Xu hướng và nhu cầu nghiên cứu tương lai
– Dữ liệu kết quả tim mạch cho các tác nhân mới (tirzepatide và thế hệ sau), dữ liệu thận và an toàn dài hạn, các thử nghiệm trực tiếp so sánh các chiến lược kết hợp, và các nghiên cứu thực tế về thực hiện và công bằng là những ưu tiên hàng đầu.
Sự Ảnh Hưởng Thực Tế đối với Lâm Sàng Viên
– Chủ động sàng lọc—sàng lọc người lớn ≥35 tuổi và những người có yếu tố nguy cơ sớm hơn.
– Ở bệnh nhân có ASCVD, suy tim, hoặc CKD, ưu tiên các chất ức chế SGLT2 hoặc tác nhân kích thích thụ thể GLP-1 có lợi ích kết quả được chứng minh; thảo luận về lợi ích độc lập với việc giảm đường huyết.
– Thảo luận quản lý cân nặng thường xuyên. Đối với nhiều bệnh nhân T2D và béo phì, AOMs (GLP-1 hoặc tác nhân kép) nên là một phần của quyết định chung.
– Mở rộng sử dụng hợp lý CGM để hướng dẫn điều trị, giảm hạ đường huyết, và cải thiện các chỉ số thời gian trong phạm vi—đặc biệt cho người dùng insulin.
– Giải quyết truy cập và khả năng chi trả sớm—xác nhận trước, chương trình hỗ trợ của nhà sản xuất, và chăm sóc đa ngành (giáo dục đái tháo đường, dinh dưỡng) sẽ rất quan trọng để thực hiện các khuyến nghị này.
Vignette bệnh nhân (minh họa)
Michael là một người đàn ông 52 tuổi vừa được chẩn đoán T2D (A1c 8.3%), BMI 37 kg/m2, và đã từng bị nhồi máu cơ tim. Làm thế nào để áp dụng ADA 2024?
– Sàng lọc/chẩn đoán: chẩn đoán được xác nhận bằng HbA1c và glucose nhanh tăng.
– Điều trị ban đầu: lối sống cộng với metformin (nếu dung nạp được) và bổ sung nhanh chóng một tác nhân kích thích thụ thể GLP-1 có lợi ích tim mạch được chứng minh (ví dụ, semaglutide hoặc liraglutide) do ASCVD của anh ta để giảm các sự kiện tim mạch trong tương lai và thúc đẩy giảm cân (Hạng A).
– Xem xét chất ức chế SGLT2: nếu anh ta cũng có CKD hoặc suy tim hoặc nguy cơ cao, bổ sung chất ức chế SGLT2 để bảo vệ tim-mạch; theo dõi chức năng thận và giáo dục về tác dụng phụ.
– Công nghệ: xem xét CGM để theo dõi thời gian trong phạm vi và hướng dẫn điều chỉnh thuốc và ngăn ngừa hạ đường huyết (nếu dùng insulin sau này).
– Tư vấn: thảo luận về lợi ích, tác dụng phụ (tác dụng phụ tiêu hóa, chi phí), và kỳ vọng thực tế về giảm cân và thời gian dùng thuốc.
Tài liệu tham khảo
– American Diabetes Association. Standards of Care in Diabetes—2024. Diabetes Care. 2024;47(Suppl 1).
– Zinman B, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015;373:2117–2128.
– Heerspink HJL, et al. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2020;383:1436–1446.
– Marso SP, et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016;375:311–322.
– Gerstein HC, et al. Dulaglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes (REWIND). Lancet. 2019;394:121–130.
– US Food and Drug Administration. Mounjaro (tirzepatide) prescribing information. 2022. https://www.fda.gov
– US Food and Drug Administration. Zepbound (tirzepatide) approval (weight management). 2023. https://www.fda.gov
– U.S. Centers for Disease Control and Prevention. National Diabetes Statistics Report. 2022. https://www.cdc.gov/diabetes
Category: Cập Nhật Lâm Sàng
—
post_tag:
diabetes, ADA 2024, GLP-1, SGLT2
—
post_category:
Cập Nhật Lâm Sàng