Giới Thiệu và Bối Cảnh
Hiệp hội Đái Tháo Đường Mỹ (ADA) xuất bản hàng năm “Chuẩn Mực Chăm Sóc Y Khoa trong Đái Tháo Đường” để tổng hợp bằng chứng mới nhất và cung cấp các khuyến nghị lâm sàng có thể thực hiện được. Chuẩn Mực 2024 (Diabetes Care. 2024;47[S1]) ra đời trong bối cảnh mở rộng nhanh chóng của liệu pháp dược lý đái tháo đường và béo phì, bằng chứng ngày càng tăng về sự bảo vệ tim thận từ các loại thuốc ban đầu được phát triển để hạ đường huyết, và việc áp dụng rộng rãi công nghệ đái tháo đường. Những thay đổi này tạo ra nhu cầu cấp bách để tích hợp dữ liệu thử nghiệm mới và các xem xét thực tế vào các đường lối điều trị.
Tại sao bản cập nhật này quan trọng ngay bây giờ
– Các thuốc mới hoặc vừa được cấp phép — đặc biệt là semaglutide 2.4 mg và tirzepatide — đã tạo ra sự giảm cân chưa từng có và cải thiện đường huyết ở người bệnh đái tháo đường tuýp 2 và người béo phì. Các bác sĩ cần hướng dẫn về thời điểm ưu tiên các tác nhân này và cách tư vấn cho bệnh nhân về lợi ích và rủi ro.
– Các chất ức chế SGLT2 và một số chất đối kháng thụ thể GLP-1 hiện có bằng chứng chất lượng cao về việc giảm kết quả tim mạch (CV) và thận ở người bệnh đái tháo đường, độc lập với HbA1c cơ bản. Chuẩn Mực làm rõ các khuyến nghị để sử dụng các tác nhân này dựa trên bệnh đồng mắc thay vì chỉ dựa trên ngưỡng đường huyết.
– Theo dõi đường huyết liên tục (CGM), công nghệ đái tháo đường và mục tiêu đường huyết cá nhân hóa đang được sử dụng rộng rãi hơn; bản cập nhật 2024 mở rộng hướng dẫn về ai nên nhận công nghệ và khi nào.
Chuẩn Mực ADA 2024 do đó nhấn mạnh một cách tiếp cận tích hợp, dựa trên bệnh đồng mắc hơn trong việc lựa chọn thuốc, chú ý mạnh mẽ hơn đến béo phì như một bệnh đồng mắc có thể điều trị, và hướng dẫn công nghệ rõ ràng hơn.
Những Điểm Mới Trong Hướng Dẫn
Các chủ đề chính của Chuẩn Mực 2024
– Ưu tiên lợi ích tim thận: Đối với người bệnh đái tháo đường tuýp 2 và có bệnh động mạch vành (ASCVD), suy tim (HF) hoặc bệnh thận mạn tính (CKD), hãy xem xét sử dụng chất ức chế SGLT2 và/hoặc chất đối kháng thụ thể GLP-1 có lợi ích được chứng minh — bất kể HbA1c cơ bản hoặc mục tiêu đường huyết cá nhân hóa.
– Điều trị béo phì là một phần của chăm sóc đái tháo đường: Chuẩn Mực mở rộng các khuyến nghị hỗ trợ sử dụng liệu pháp dược lý giảm cân hiệu quả (chất đối kháng thụ thể GLP-1 và chất đối kháng kép GIP/GLP-1 tirzepatide) khi cần thiết, và tích hợp quản lý cân nặng vào kế hoạch điều trị đái tháo đường thường xuyên.
– Sử dụng rộng rãi công nghệ: CGM được khuyến nghị không chỉ cho người bệnh đái tháo đường tuýp 1 và người dùng insulin cường độ cao — Chuẩn Mực 2024 hỗ trợ CGM cho nhiều người lớn bị đái tháo đường tuýp 2 đang dùng insulin và, trong một số trường hợp được chọn, cho người không dùng insulin để cải thiện tự quản lý và giảm hypoglycemia.
– Cá nhân hóa vẫn là trung tâm: HbA1c, mục tiêu đường huyết và lựa chọn điều trị phải được cá nhân hóa dựa trên bệnh đồng mắc, nguy cơ hypoglycemia, tuổi thọ dự kiến và sở thích của bệnh nhân.
Điểm cần lưu ý cho các bác sĩ (tổng quan)
– Sử dụng chất ức chế SGLT2 cho bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 và HF hoặc CKD để giảm nhập viện và chậm tiến trình, ngay cả khi A1c đã đạt mục tiêu.
– Đề nghị chất đối kháng thụ thể GLP-1 (hoặc tirzepatide) cho bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 và béo phì khi việc giảm cân sẽ mang lại lợi ích về nguy cơ tim mạch và chất lượng cuộc sống — nhưng tránh sử dụng các tác nhân này trong thai kỳ.
– Xem xét liệu pháp kết hợp sớm cho nhiều bệnh nhân có HbA1c cơ bản cao (>1.5% trên mục tiêu) và/hoặc nguy cơ ASCVD cao.
– Mở rộng quyền truy cập CGM cho bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 đang dùng insulin; xem xét CGM cho các bệnh nhân không dùng insulin được chọn để giáo dục và phát hiện hypoglycemia.
Các Khuyến Nghị Cập Nhật và Những Thay Đổi Chính (So với 2023)
Tóm tắt các cập nhật chính
– Hỗ trợ mạnh mẽ hơn, dựa trên bệnh đồng mắc cho chất ức chế SGLT2 và chất đối kháng thụ thể GLP-1: Chuẩn Mực 2024 nâng cao vai trò của các loại thuốc này để điều trị nguy cơ cấp độ cơ quan (tim, thận, mạch máu) thay vì chỉ hạ đường huyết.
– Kết hợp cụ thể tirzepatide và các đường lối tập trung vào béo phì: Văn bản thêm hướng dẫn chi tiết hơn về việc sử dụng tirzepatide — một chất đối kháng kép GIP/GLP-1 — để giảm cân và kiểm soát đường huyết trong đái tháo đường tuýp 2, phản ánh bằng chứng từ các thử nghiệm SURPASS và SURMOUNT.
– Hướng dẫn công nghệ mở rộng: Khuyến nghị dễ dàng hơn cho CGM theo thời gian thực và CGM quét gián đoạn cho người bệnh đái tháo đường tuýp 2 đang dùng insulin, và hỗ trợ có điều kiện cho một số người không dùng insulin.
– Các thuật toán thực tế để bắt đầu liệu pháp kết hợp: Nhấn mạnh việc sử dụng kết hợp GLP-1/SGLT2 sớm khi có nguy cơ tim thận cao; sự cân nhắc giữa khả năng hạ đường huyết và bảo vệ cơ quan được làm rõ.
Bảng: Các thay đổi được chọn từ 2023 đến 2024 (tổng quan)
– Liệu pháp dựa trên bệnh đồng mắc: 2023 — được khuyến nghị; 2024 — được nhấn mạnh và mở rộng với các khuyến nghị hoạt động.
– Liệu pháp dược lý béo phì (tirzepatide): 2023 — tham chiếu bằng chứng mới nổi; 2024 — thêm hướng dẫn cụ thể cho việc sử dụng trong đái tháo đường tuýp 2 và quản lý cân nặng.
– CGM: 2023 — được khuyến nghị cho hầu hết người bệnh đái tháo đường tuýp 1 và một số người bệnh đái tháo đường tuýp 2 đang dùng insulin; 2024 — mở rộng phạm vi đủ điều kiện cho CGM ở người bệnh đái tháo đường tuýp 2 đang dùng insulin và một số người không dùng insulin được chọn.
Bằng chứng thúc đẩy các cập nhật
Các thay đổi phản ánh các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn cho thấy hiệu ứng giảm cân và đường huyết mạnh mẽ của chất đối kháng thụ thể GLP-1 và tirzepatide (ví dụ, chương trình STEP, SURMOUNT, SURPASS), và dữ liệu kết quả tim thận mạnh mẽ cho chất ức chế SGLT2 (ví dụ, DAPA-HF, CREDENCE, DAPA-CKD) và một số chất đối kháng thụ thể GLP-1 (ví dụ, LEADER, REWIND). Ủy ban đã tổng hợp bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát và các tín hiệu an toàn thực tế để cân nhắc hiệu quả, tác dụng phụ và khả thi.
Các trích dẫn đại diện
– American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2024. Diabetes Care. 2024;47(Suppl 1).
– Wilding JPH, et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. N Engl J Med. 2021;384:989–1002. (Chương trình STEP)
– Wilding JPH, et al. Tirzepatide for Obesity—SURMOUNT-1. N Engl J Med. 2022;387:205–216.
– Heerspink HJL, et al. DAPA-CKD Trial (dapagliflozin và kết quả thận). N Engl J Med. 2020;383:1436–1446.
– Marso SP, et al. LEADER Trial (liraglutide và kết quả tim mạch). N Engl J Med. 2016;375:311–322.
Các Khuyến Nghị Theo Chủ Đề
1) Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại nguy cơ
– Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (glucose nhanh, OGTT 2 giờ, HbA1c) vẫn giữ nguyên.
– Phân loại nguy cơ hiện nay bao gồm rõ ràng nguy cơ cụ thể của cơ quan: ASCVD, HF, CKD (eGFR và protein niệu) nên hướng dẫn việc chọn thuốc.
2) Mục tiêu đường huyết và mục tiêu cá nhân hóa
– Mục tiêu HbA1c thông thường cho nhiều người lớn không mang thai: <7.0% — cá nhân hóa lên cao hơn cho bệnh nhân có tuổi thọ hạn chế, bệnh đồng mắc nghiêm trọng, hoặc nguy cơ hypoglycemia.
– Đối với người lớn được chọn có bệnh đồng mắc phức tạp: mục tiêu cá nhân hóa như 1.5% trên mục tiêu) hoặc có triệu chứng tăng đường huyết, liệu pháp kết hợp sớm được khuyến nghị.
– Đối với bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 và béo phì, hãy xem xét chất đối kháng thụ thể GLP-1 hoặc tirzepatide như một phần của liệu pháp ban đầu nếu giảm cân là ưu tiên.
4) Bảo vệ tim thận: Chất ức chế SGLT2 và chất đối kháng thụ thể GLP-1
Tóm tắt khuyến nghị
– Chất ức chế SGLT2: Được khuyến nghị cho người bệnh đái tháo đường tuýp 2 và HF (giảm phân suất tống máu hoặc bảo tồn trong nhiều trường hợp) hoặc CKD để giảm nhập viện do HF và chậm tiến trình CKD; lợi ích nói chung độc lập với HbA1c cơ bản.
– Chất đối kháng thụ thể GLP-1: Được khuyến nghị cho người bệnh đái tháo đường tuýp 2 và ASCVD đã xác định để giảm các sự cố tim mạch nghiêm trọng và giảm cân khi phù hợp.
Điểm thực tế
– Việc lựa chọn giữa SGLT2 và GLP-1 có thể dựa trên bệnh đồng mắc chủ đạo (HF/CKD ưu tiên SGLT2; ASCVD và cần giảm cân ưu tiên GLP-1), hồ sơ tác dụng phụ, và khả năng tiếp cận/cost.
– Theo dõi chức năng thận và tình trạng thể tích khi bắt đầu chất ức chế SGLT2; tư vấn về nguy cơ nhiễm trùng bộ phận sinh dục và hướng dẫn ngày ốm.
5) Quản lý béo phì và liệu pháp dược lý
– Chuẩn Mực 2024 công nhận béo phì là một bệnh đồng mắc chính trong chăm sóc đái tháo đường.
– Liệu pháp dược lý với chất đối kháng thụ thể GLP-1 (semaglutide 2.4 mg) hoặc tirzepatide phù hợp cho người lớn có đái tháo đường tuýp 2 và cân nặng dư thừa khi các biện pháp can thiệp lối sống riêng lẻ không đủ và không có chống chỉ định.
– Thai kỳ: Chất đối kháng thụ thể GLP-1 và tirzepatide không được khuyến nghị cho phụ nữ đang có kế hoạch mang thai hoặc mang thai; biện pháp tránh thai hiệu quả và ngừng thuốc được khuyên trước khi thụ thai.
6) Công nghệ: CGM và truyền insulin
– CGM được khuyến nghị cho hầu hết người bệnh đái tháo đường tuýp 1 và nên được đề nghị cho nhiều người bệnh đái tháo đường tuýp 2 đang điều trị bằng insulin cường độ cao.
– Đối với người bệnh đái tháo đường tuýp 2 không dùng insulin được chọn, CGM có thể được xem xét để cải thiện tự quản lý, phát hiện hypoglycemia không triệu chứng, và hỗ trợ thay đổi hành vi.
7) Dân số đặc biệt
– Thai kỳ: Tiếp tục hướng dẫn đã được thiết lập — insulin vẫn là tác nhân ưu tiên để kiểm soát đường huyết trong thai kỳ. Chất đối kháng thụ thể GLP-1 và tirzepatide nên tránh.
– Người cao tuổi: Cá nhân hóa mục tiêu HbA1c và giảm thiểu nguy cơ hypoglycemia; xem xét các phác đồ đơn giản hơn.
– Trẻ em và thanh thiếu niên: Theo các khuyến nghị tập trung vào trẻ em trong Chuẩn Mực và phối hợp với nội tiết học nhi khoa cho các lựa chọn liệu pháp dược lý.
Các Cấp Độ Khuyến Nghị (ví dụ được chọn)
– Sử dụng chất ức chế SGLT2 cho đái tháo đường tuýp 2 có HF triệu chứng: Cấp A (thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát lớn chứng minh lợi ích).
– Sử dụng chất đối kháng thụ thể GLP-1 cho người bệnh đái tháo đường tuýp 2 và ASCVD đã xác định: Cấp A.
– Sử dụng CGM cho người lớn đái tháo đường tuýp 2 đang dùng insulin tiêm nhiều lần hàng ngày: Cấp A đến B tùy thuộc vào bối cảnh.
– Sử dụng tirzepatide để quản lý cân nặng cho người lớn đái tháo đường tuýp 2 và béo phì: Cấp B (bằng chứng RCT mạnh mẽ về kết quả cân nặng và đường huyết; đánh giá tiếp tục cho kết quả cơ quan dài hạn).
Bình Luận và Nhận Định của Chuyên Gia
Quan điểm của Ủy ban
Ủy ban Chuẩn Mực ADA nhấn mạnh việc chuyển từ mô hình tập trung hoàn toàn vào đường huyết sang khung công tác hướng đến bệnh nhân, dựa trên nguy cơ cơ quan. Về mặt thực tế, điều này có nghĩa là các bác sĩ nên hỏi: “Bệnh nhân này có suy tim, CKD, hay ASCVD không?” — và để câu trả lời hướng dẫn việc chọn loại thuốc nào ưu tiên.
Khu vực đồng thuận
– Điều trị béo phì là một phần quan trọng của chăm sóc đái tháo đường.
– Chất ức chế SGLT2 và chất đối kháng thụ thể GLP-1 cung cấp lợi ích vượt quá việc hạ đường huyết.
– Công nghệ (CGM) là công cụ quý giá để giảm hypoglycemia và hỗ trợ tự quản lý.
Khu vực tranh cãi và thách thức thực hiện
– Chi phí và khả năng tiếp cận: Giá cao và hạn chế bảo hiểm giới hạn khả năng tiếp cận của bệnh nhân với các tác nhân GLP-1, tirzepatide, và CGM. Đây là rào cản được trích dẫn nhiều nhất bởi các bác sĩ và bệnh nhân.
– An toàn và kết quả dài hạn: Đối với các tác nhân mới như tirzepatide, dữ liệu kết quả tim mạch dài hạn vẫn đang tích lũy tại thời điểm cập nhật 2024; ủy ban cân nhắc lợi ích chuyển hóa ngắn hạn mạnh mẽ so với dữ liệu về cơ quan dài hạn chưa đầy đủ.
– Công bằng và năng lực nhân lực: Mở rộng sử dụng các loại thuốc phức tạp và công nghệ đặt ra câu hỏi về khả năng tiếp cận công bằng, đào tạo bác sĩ, và năng lực của chăm sóc ban đầu để thực hiện việc điều chỉnh và theo dõi thuốc phức tạp.
Ý Nghĩa Thực Tế Cho Thực Hành Lâm Sàng
Cách áp dụng Chuẩn Mực 2024 trong chăm sóc hàng ngày
– Bắt đầu với việc kê đơn dựa trên bệnh đồng mắc: Đối với bệnh nhân có HF hoặc CKD, đảm bảo đánh giá khả năng sử dụng chất ức chế SGLT2 bất kể HbA1c; đối với ASCVD hoặc khi giảm cân là mục tiêu chính, ưu tiên chất đối kháng thụ thể GLP-1 hoặc tirzepatide.
– Thảo luận về lợi ích và kỳ vọng thực tế: Giải thích rằng các chất GLP-1 và GIP/GLP-1 hiện đại thường tạo ra sự giảm cân đáng kể và giảm A1c có ý nghĩa, nhưng chúng có thể gây buồn nôn, tác dụng phụ đường tiêu hóa, và cần cân nhắc về chi phí.
– Theo dõi và giảm thiểu rủi ro: Đối với chất ức chế SGLT2, tư vấn về nhiễm trùng bộ phận sinh dục, tình trạng thể tích, và giảm tạm thời eGFR; đối với GLP-1/tirzepatide, tư vấn về tác dụng phụ đường tiêu hóa và khuyên ngừng thuốc trong thai kỳ.
– Sử dụng công nghệ một cách chiến lược: Đề nghị CGM cho người dùng insulin đủ điều kiện và xem xét CGM cho bệnh nhân không dùng insulin được chọn có hypoglycemia hoặc cần hỗ trợ thay đổi hành vi.
– Giải quyết khả năng tiếp cận: Ủng hộ việc hỗ trợ phê duyệt trước, các chương trình quản lý cân nặng có cấu trúc, và sử dụng các chương trình hỗ trợ bệnh nhân khi có sẵn.
Một ví dụ ngắn về bệnh nhân (minh họa)
Tên: Maria, 58 tuổi, đái tháo đường tuýp 2 (A1c 8.2%), béo phì (BMI 36 kg/m2), và có tiền sử nhồi máu cơ tim.
Áp dụng Chuẩn Mực 2024: Vì Maria có ASCVD và béo phì, chất đối kháng thụ thể GLP-1 hoặc tirzepatide sẽ là bước tiếp theo hợp lý để giải quyết cả đường huyết và cân nặng đồng thời mang lại lợi ích tiềm năng về tim mạch. Nếu cô ấy cũng có CKD hoặc suy tim triệu chứng, chất ức chế SGLT2 sẽ được ưu tiên để bảo vệ cơ quan. Quyết định chung giữa bác sĩ và bệnh nhân nên thảo luận về tác dụng phụ, chi phí, biện pháp tránh thai nếu cần, và kế hoạch theo dõi và điều chỉnh.
Hướng Đi Tương Lai và Nhu Cầu Nghiên Cứu
– Các thử nghiệm kết quả tim mạch và thận dài hạn cho tirzepatide và các chất đối kháng kép khác cần thiết để làm rõ lợi ích cấp độ cơ quan.
– Dữ liệu hiệu quả và an toàn thực tế sẽ cung cấp thông tin về việc thực hiện công bằng và khả năng chịu đựng dài hạn.
– Chiến lược để tăng khả năng tiếp cận — bao gồm giá trị dựa trên giá cả, cải cách bồi thường của người trả tiền, và đào tạo bác sĩ — sẽ là thiết yếu để chuyển các khuyến nghị hướng dẫn thành lợi ích sức khỏe cộng đồng.
Tài Liệu Tham Khảo
1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2024. Diabetes Care. 2024;47(Suppl 1). Available at: https://diabetesjournals.org/care/issue/47/Supplement_1
2. Wilding JPH, et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. N Engl J Med. 2021;384:989–1002.
3. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, et al. Tirzepatide once weekly for the treatment of obesity. N Engl J Med. 2022;387:205–216.
4. Heerspink HJL, et al. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med. 2020;383:1436–1446.
5. Marso SP, et al. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2016;375:311–322.
6. McMurray JJV, et al. Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2019;381:1995–2008.
(Bạn đọc nên tham khảo tài liệu Chuẩn Mực 2024 đầy đủ của ADA để biết danh sách đầy đủ các khuyến nghị được đánh giá, các thuật toán chi tiết, và bảng bằng chứng hỗ trợ.)