Nhấn mạnh
- Đa bệnh gần như phổ biến trong hen phế quản nặng, đòi hỏi chuyển đổi từ mô hình quản lý tập trung vào hen sang mô hình tập trung vào bệnh nhân.
- Nghiên cứu cơ sở dữ liệu trung tâm SHARP đã xác định ba cụm bệnh đồng hành ổn định trên toàn châu Âu: do steroid (loãng xương/tăng cân), dị ứng (viêm da/viêm mũi), và mũi xoang (viêm xoang/polyp mũi).
- ‘Kiểu mẫu đa bệnh liên quan đến steroid’ (MMP ster) đại diện cho nhóm có gánh nặng lâm sàng cao nhất, với chức năng phổi kém nhất, tỷ lệ bùng phát cao nhất và chỉ số BMI cao nhất.
- Nhận biết các kiểu mẫu đa bệnh này cho phép can thiệp có mục tiêu và có thể giảm tác động iatrogene của việc sử dụng corticosteroid đường uống dài hạn.
Nền tảng
Hen phế quản nặng hiếm khi là một chẩn đoán đơn lẻ. Thay vào đó, nó thường tồn tại trong một tổ hợp phức tạp các bệnh đồng hành, hoặc đa bệnh, làm phức tạp đáng kể việc quản lý lâm sàng và xấu đi kết quả của bệnh nhân. Trong lịch sử, nghiên cứu và hướng dẫn điều trị hen đã tập trung chủ yếu vào đường hô hấp dưới, coi các bệnh đồng hành là các biến chứng phụ hoặc ‘đặc điểm có thể điều trị’ riêng lẻ. Tuy nhiên, bản chất kiểu mẫu của cách các bệnh đồng hành tập trung và tác động tổng thể của chúng đối với quá trình diễn tiến của bệnh hen phế quản nặng vẫn chưa được hiểu rõ.
Gánh nặng của hen phế quản nặng là đáng kể, được đặc trưng bởi các triệu chứng kéo dài, các đợt bùng phát đe dọa tính mạng thường xuyên, và việc sử dụng tài nguyên y tế cao. Ngoài ra, các phương pháp điều trị thường được yêu cầu để kiểm soát hen phế quản nặng—cụ thể là corticosteroid hệ thống—có thể góp phần tạo ra một lớp đa bệnh thứ cấp, tạo ra một vòng lặp bất lợi của bệnh và tác dụng phụ do điều trị. Để giải quyết vấn đề này, Hiệp hội Hô hấp châu Âu (ERS) đã khởi xướng dự án Hợp tác Nghiên cứu Hen Phế Quản Nặng Đa Dạng: Tập Trung vào Bệnh Nhân (SHARP). Nghiên cứu này tận dụng cơ sở dữ liệu trung tâm SHARP để xác định các kiểu mẫu đa bệnh (MMP) và các đặc điểm lâm sàng của chúng trên các dân số đa dạng ở châu Âu.
Nội dung chính
Thiết kế nghiên cứu và khung phương pháp luận
Nghiên cứu đã phân tích dữ liệu ngang mặt cắt từ 2.690 bệnh nhân hen phế quản nặng ở 11 quốc gia châu Âu, sử dụng cơ sở dữ liệu trung tâm SHARP. Để đảm bảo tính liên quan địa lý, bệnh nhân được phân loại thành bốn khu vực: Bắc, Nam, Đông, và Tây. Các nhà nghiên cứu đã sử dụng phân cụm thứ bậc của mười bệnh đồng hành phổ biến nhất để xác định các mẫu tập trung ổn định. Phương pháp tiếp cận này cho phép xác định ‘cụm’—nhóm các bệnh đồng hành xuất hiện cùng nhau nhiều hơn mức ngẫu nhiên—và ‘kiểu mẫu’—nhóm bệnh nhân có sự sắp xếp cụm tương tự.
Xác định các cụm bệnh đồng hành có thể lặp lại
Một trong những phát hiện quan trọng nhất là việc xác định ba cụm chính duy trì sự nhất quán đáng kinh ngạc qua tất cả bốn khu vực châu Âu, bất kể hệ thống y tế hoặc các yếu tố môi trường khác:
- Cụm 1: Tác động của steroid: Cụm này liên kết loãng xương với tăng cân do steroid. Tần suất của nó làm nổi bật tác động toàn thân của corticosteroid đường uống duy trì (m-OCS) và gánh nặng iatrogene cao trong nhóm này.
- Cụm 2: Xu hướng dị ứng/dị ứng: Cụm này nhóm viêm da và viêm mũi, phản ánh tình trạng viêm Type 2 kéo dài xuất hiện trên các rào chắn biểu mô khác nhau.
- Cụm 3: Bệnh đường hô hấp trên/mũi xoang: Cụm này ghép viêm xoang mạn tính với polyp mũi. Điều này củng cố khái niệm ‘đường hô hấp thống nhất’, nơi viêm đường hô hấp trên và dưới có liên kết chặt chẽ.
Trái lại, các tình trạng khác như béo phì, phế quản giãn, trào ngược dạ dày thực quản (GORD), và các yếu tố tâm lý có sự phân cụm biến đổi qua các khu vực, cho thấy rằng các yếu tố môi trường, văn hóa, hoặc thực hành lâm sàng địa phương có thể ảnh hưởng đến sự biểu hiện của chúng trong hen phế quản nặng.
Xác định các kiểu mẫu đa bệnh (MMP)
Dựa trên các cụm này, nghiên cứu đã xác định bốn kiểu mẫu đa bệnh (MMP) riêng biệt cung cấp bản đồ cho phân loại lâm sàng:
1. MMP sn (Liên quan đến mũi xoang)
Kiểu mẫu MMP sn được đặc trưng bởi tỷ lệ cao của viêm mũi xoang mạn tính và polyp mũi. Nhóm này thường đại diện cho một loại viêm cụ thể (thông thường là bạch cầu ưa eosin/T2 cao). Bệnh nhân trong nhóm này thường cần phẫu thuật để điều trị polyp và có thể đáp ứng tốt với các sinh học học chống lại các con đường IL-4/IL-13 hoặc IL-5, giải quyết cả bệnh lý đường hô hấp trên và dưới.
2. MMP ster (Đa bệnh liên quan đến steroid)
Đây có thể là kiểu mẫu quan trọng nhất mà các bác sĩ cần nhận biết. Bệnh nhân trong nhóm MMP ster có tỷ lệ sử dụng corticosteroid đường uống duy trì cao nhất và chỉ số BMI cao nhất. Về lâm sàng, họ bị suy giảm chức năng phổi nghiêm trọng nhất (FEV1 thấp nhất), kiểm soát hen kém nhất (điểm ACQ cao nhất), và các đợt bùng phát thường xuyên nhất. Nhóm này đại diện cho một nhóm có nguy cơ cao, nơi việc điều trị (steroid) có thể góp phần vào sự suy giảm chuyển hóa và xương, làm xấu đi việc quản lý hen.
3. MMP max (Đa bệnh tối đa)
Bệnh nhân trong nhóm MMP max có tỷ lệ cao trên nhiều cụm biến đổi, bao gồm béo phì, GORD, và phế quản giãn. Những bệnh nhân này có nhu cầu điều trị tổng thể cao nhất, thường cần kết hợp các sinh học học và các liệu pháp hít hoặc uống liều cao. Việc quản lý của họ là phức tạp nhất, đòi hỏi tiếp cận đa ngành bao gồm tiêu hóa, dinh dưỡng, và có thể là phẫu thuật ngực hoặc vật lý trị liệu chuyên sâu.
4. MMP u (Không đồng bộ)
Mặc dù đa bệnh là phổ biến, một nhóm bệnh nhân không đồng bộ mạnh mẽ với một cụm cụ thể. Nhóm ‘không đồng bộ’ này nhắc nhở về sự đa dạng trong hen phế quản nặng và cần cảnh giác liên tục trong việc sàng lọc các bệnh đồng hành mới xuất hiện.
Bình luận chuyên gia: Tác động lâm sàng và hiểu biết cơ chế
Các kết quả từ cơ sở dữ liệu SHARP nhấn mạnh một sự thay đổi trong cách tiếp cận hen phế quản nặng. Sự nhất quán của ba cụm chính (do steroid, dị ứng, và mũi xoang) trên toàn châu Âu cho thấy đây không phải là các mối liên kết ngẫu nhiên mà được thúc đẩy bởi các đường dẫn sinh học chung hoặc hậu quả dự đoán được của các chiến lược điều trị hiện tại.
Gánh nặng iatrogene và thời đại sinh học
Sự nổi bật của kiểu mẫu MMP ster là một cáo buộc rõ ràng về sự phụ thuộc lịch sử vào corticosteroid đường uống. Sự liên kết giữa loãng xương và tăng cân trong cụm này làm nổi bật một hội chứng chuyển hóa-xương chủ yếu do iatrogene. Trong thời đại hiện đại của sinh học học (anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4R, và anti-TSLP), mục tiêu cho bất kỳ bệnh nhân nào thuộc nhóm MMP ster nên là ‘quản lý steroid tích cực’. Bằng cách nhận dạng các bệnh nhân này sớm, các bác sĩ có thể ưu tiên khởi đầu các sinh học học tiết kiệm steroid để ngăn ngừa các biến chứng không thể đảo ngược của việc sử dụng OCS dài hạn.
Đường hô hấp thống nhất và viêm Type 2
Sự ổn định của cụm mũi xoang (MMP sn) xác nhận rằng đối với một phần lớn bệnh nhân hen phế quản nặng, bệnh là một rối loạn hệ thống của niêm mạc hô hấp. Cơ chế này thường được thúc đẩy bởi viêm Type 2. Điều trị phổi mà bỏ qua mũi xoang—hoặc ngược lại—được coi ngày càng là một chiến lược lâm sàng không đầy đủ. Việc sử dụng các kháng thể đơn dòng giải quyết cả hen và polyp mũi (ví dụ, Dupilumab, Mepolizumab, Omalizumab) là đặc biệt cần thiết trong kiểu mẫu này.
Đối xử với ‘bệnh nhân toàn diện’
Một trong những hạn chế của các hướng dẫn hen hiện tại là tính chất dọc của chúng—tập trung vào việc tăng cường điều trị đường hô hấp mà không giải quyết đầy đủ tác động ngang của GORD, béo phì, và căng thẳng tâm lý. Sự phân cụm biến đổi của các đặc điểm này cho thấy chúng bị ảnh hưởng bởi các yếu tố ngoài viêm Th2 đơn giản. Ví dụ, béo phì có thể dẫn đến các thay đổi cơ học đường hô hấp không phải do bạch cầu ưa eosin, trong khi GORD có thể kích thích co thắt phế quản thông qua vi hút hoặc phản xạ thần kinh sọ. Kiểu mẫu ‘tối đa’ (MMP max) yêu cầu một đội ngũ chăm sóc ‘tối đa’, tích hợp hỗ trợ sức khỏe tâm thần, quản lý cân nặng, và chăm sóc tiêu hóa.
Kết luận
Nghiên cứu cơ sở dữ liệu SHARP cung cấp cái nhìn tổng quan về cảnh quan đa bệnh của bệnh nhân hen phế quản nặng ở châu Âu. Bằng cách xác định các kiểu mẫu có thể lặp lại—cụ thể là các nhóm liên quan đến mũi xoang và steroid—nghiên cứu cung cấp cho các bác sĩ một khung để phân loại rủi ro chính xác hơn và lựa chọn điều trị.
Nghiên cứu trong tương lai phải tập trung vào dữ liệu theo dõi để xác định cách các kiểu mẫu này tiến triển theo thời gian và cách chúng phản ứng với việc giới thiệu các sinh học học thế hệ tiếp theo. Hơn nữa, các hướng dẫn lâm sàng nên được cập nhật để vượt qua thang dược lý ‘Bước 1-5’, kết hợp sàng lọc đa bệnh và phân loại kiểu mẫu là một phần tiêu chuẩn của việc đánh giá hen phế quản nặng. Chỉ bằng cách điều trị ‘bệnh nhân toàn diện’, chúng ta mới có thể hy vọng cải thiện chất lượng cuộc sống và kết quả sức khỏe lâu dài cho những người mắc các hình thức nghiêm trọng nhất của bệnh này.
Tài liệu tham khảo
- Freeman A, Rink S, Bansal AT, et al. Multimorbidity phenotypes and associated characteristics in severe asthma: an observational study of European severe asthma registries. Lancet Reg Health Eur. 2026 Feb 5;63:101600. doi: 10.1016/j.lanepe.2026.101600. PMID: 41694692.
- Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, et al. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma. Eur Respir J. 2014;43(2):343-373.
- Bousquet J, Farrell J, Crooks G, et al. Scaling up strategies of the European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing (Action Plan B3: Integrated Care). Lancet. 2016;388(10046):802-817.