Mở rộng cửa sổ điều trị: Sử dụng Alteplase từ 4,5 đến 24 giờ sau khi đột quỵ thiếu máu não trong thử nghiệm HOPE

Nhấn mạnh

• Tiêm tĩnh mạch Alteplase từ 4,5 đến 24 giờ sau khi khởi phát đột quỵ thiếu máu não cải thiện sự tự lập chức năng ở bệnh nhân được chọn lọc.
• Lợi ích mở rộng đến bệnh nhân được xác định có mô não có thể cứu chữa qua hình ảnh tưới máu, bất kể tình trạng tắc mạch lớn.
• Sử dụng Alteplase sau 4,5 giờ tăng nguy cơ chảy máu não triệu chứng nhưng không tăng tỷ lệ tử vong tổng thể.

Nền tảng nghiên cứu và gánh nặng bệnh tật

Đột quỵ thiếu máu não cấp tính (AIS) vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn phế trên toàn thế giới. Phục hồi nhanh chóng tuần hoàn não để khôi phục lưu lượng máu não là yếu tố quan trọng để hạn chế tổn thương não không thể đảo ngược. Tiêm tĩnh mạch thrombolysis bằng Alteplase được chấp thuận là phương pháp điều trị tái thông hiệu quả khi sử dụng trong vòng 4,5 giờ kể từ khi khởi phát đột quỵ. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân đến sau thời gian điều trị truyền thống này, hạn chế khả năng tiếp cận với liệu pháp thrombolysis. Mặc dù thrombectomy nội mạch mở rộng cơ hội điều trị cho một số bệnh nhân có tắc mạch lớn, nhưng nó không áp dụng hoặc không được dự kiến ban đầu cho tất cả bệnh nhân AIS.

Các kỹ thuật hình ảnh tưới máu cho phép xác định mô não có thể cứu chữa vượt quá thời gian truyền thống bằng cách phân biệt các vùng bán tối có nguy cơ nhưng chưa hoại tử. Các nghiên cứu trước đây đã xác nhận lợi ích của thrombectomy cơ học và thrombolysis dựa trên lựa chọn hình ảnh trong các khoảng thời gian mở rộng, nhưng dữ liệu về tiêm tĩnh mạch Alteplase từ 4,5 đến 24 giờ vẫn còn thưa thớt và ít được nghiên cứu. Nhu cầu chưa được đáp ứng này đã thúc đẩy thử nghiệm HOPE, được thiết kế để đánh giá hiệu quả và an toàn của tiêm tĩnh mạch Alteplase trong thời gian điều trị kéo dài sau đột quỵ cho bệnh nhân có mô não có thể cứu chữa được xác định bằng hình ảnh tiên tiến.

Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm HOPE là một nghiên cứu ngẫu nhiên, mở, kết thúc mù, được thực hiện tại 26 trung tâm đột quỵ trên khắp Trung Quốc từ tháng 6 năm 2021 đến tháng 6 năm 2024, với việc theo dõi hoàn thành vào tháng 10 năm 2024.

Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn bao gồm 372 người trưởng thành mắc đột quỵ thiếu máu não cấp tính, xuất hiện giữa 4,5 và 24 giờ sau khi khởi phát triệu chứng hoặc giữa thời điểm cuối cùng biết khỏe mạnh và nhận biết khi khởi phát không rõ. Tất cả bệnh nhân đều có mô não có thể cứu chữa trên hình ảnh tưới máu và không được dự kiến ban đầu cho thrombectomy nội mạch.

Bệnh nhân được ngẫu nhiên hóa theo tỷ lệ 1:1 để nhận hoặc tiêm tĩnh mạch Alteplase liều 0,9 mg/kg (tối đa 90 mg) hoặc điều trị y tế tiêu chuẩn không có thrombolysis. Quá trình ngẫu nhiên hóa sử dụng thuật toán tối thiểu để cân bằng các đặc điểm cơ bản. Điểm cuối hiệu quả chính là sự tự lập chức năng sau 90 ngày, được định nghĩa là điểm thang Rankin sửa đổi từ 0 đến 1. Điểm cuối an toàn bao gồm chảy máu não triệu chứng trong 36 giờ và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân sau 90 ngày.

Kết quả chính

Trong nhóm bệnh nhân được tuyển dụng, độ tuổi trung vị là 72 tuổi (khoảng tứ phân vị 64–80), với 43% là phụ nữ. Tất cả bệnh nhân được ngẫu nhiên hóa đều hoàn thành giao thức nghiên cứu và theo dõi.

Sự tự lập chức năng đạt được ở 40% (75/186) nhóm Alteplase so với 26% (49/186) nhóm đối chứng. Điều này tương ứng với tỷ lệ rủi ro điều chỉnh có ý nghĩa thống kê là 1.52 (KTC 95%, 1.14–2.02; P = .004). Sự chênh lệch rủi ro tuyệt đối là 13.98% (KTC 95%, 4.50%–23.45%). Dữ liệu này cho thấy sự cải thiện có ý nghĩa lâm sàng về kết quả chức năng thuận lợi khi sử dụng Alteplase sau thời gian điều trị truyền thống 4,5 giờ.

Về an toàn, chảy máu não triệu chứng xảy ra thường xuyên hơn ở nhóm Alteplase ở mức 3.8% so với 0.51% ở nhóm đối chứng. Tỷ lệ rủi ro điều chỉnh là 7.34 (KTC 95%, 1.54–34.84; P = .01), với sự chênh lệch rủi ro tuyệt đối là 3.23% (KTC 95%, 0.28%–6.19%). Mặc dù nguy cơ biến cố chảy máu tăng lên, tỷ lệ tử vong sau 90 ngày là như nhau giữa các nhóm (11% ở cả hai; tỷ lệ rủi ro điều chỉnh 0.91, KTC 95% 0.52–1.62; P = .76).

Những kết quả này hỗ trợ việc sử dụng Alteplase ở một nhóm bệnh nhân được chọn lọc cẩn thận mắc đột quỵ thiếu máu não và có mô não có thể cứu chữa, ngay cả khi bắt đầu điều trị lên đến 24 giờ sau khi khởi phát đột quỵ.

Bình luận chuyên gia

Thử nghiệm HOPE giải quyết một khoảng trống quan trọng trong chăm sóc đột quỵ bằng cách mở rộng cửa sổ điều trị truyền thống cho thrombolysis tĩnh mạch. Việc xác định mô não có thể cứu chữa qua hình ảnh tưới máu đại diện cho một sự thay đổi mô hình từ các quyết định điều trị dựa trên thời gian cứng nhắc sang các phương pháp dựa trên mô, tối ưu hóa việc chọn lọc bệnh nhân và kết quả.

Mặc dù thrombectomy nội mạch đã mở rộng tầm nhìn điều trị cho các tắc mạch lớn, nhiều bệnh nhân đột quỵ không có các tắc mạch như vậy, hoặc không đủ điều kiện cho thrombectomy, trước đây không có lựa chọn nào ngoài 4,5 giờ. Việc thử nghiệm HOPE chứng minh lợi ích của Alteplase trong nhóm dân số này có thể ảnh hưởng đến việc sửa đổi hướng dẫn trong tương lai và thực hành lâm sàng.

Tuy nhiên, nguy cơ chảy máu não triệu chứng tăng lên nhấn mạnh nhu cầu chọn lọc bệnh nhân tỉ mỉ, cân nhắc lợi ích so với rủi ro, và nhấn mạnh tầm quan trọng của hình ảnh tiên tiến để xác nhận vùng bán tối có thể cứu chữa. Nghiên cứu bổ sung cần thiết để xác định hồ sơ bệnh nhân tối ưu và tinh chỉnh thêm các chiến lược giảm thiểu rủi ro.

Thiết kế mở và môi trường thử nghiệm đơn quốc gia nên được xem xét khi diễn giải tính tổng quát. Tuy nhiên, những kết quả đầy hứa hẹn này phù hợp với các nghiên cứu trước đây như EXTEND và WAKE-UP đã hỗ trợ hiệu quả của thrombolysis vượt quá thời gian điều trị truyền thống được hướng dẫn bởi hình ảnh.

Kết luận

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên HOPE cung cấp bằng chứng vững chắc rằng tiêm tĩnh mạch Alteplase từ 4,5 đến 24 giờ sau khi khởi phát đột quỵ thiếu máu não cải thiện kết quả chức năng ở bệnh nhân được chọn lọc bằng hình ảnh tưới máu có mô não có thể cứu chữa và không có kế hoạch ban đầu cho thrombectomy. Mặc dù điều trị tăng nguy cơ chảy máu não triệu chứng, nó không ảnh hưởng xấu đến tỷ lệ tử vong sau 90 ngày.

Sự tiến bộ này hỗ trợ một phương pháp tiếp cận dựa trên mô tinh vi hơn cho thrombolysis, có thể mở rộng khả năng tiếp cận điều trị và cải thiện phục hồi cho một phạm vi rộng hơn của bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não. Sự tích hợp hình ảnh tưới máu vào đánh giá thường quy và đánh giá rủi ro cá nhân hóa là thiết yếu để triển khai an toàn và hiệu quả. Nghiên cứu trong tương lai nên tiếp tục tối ưu hóa các khoảng thời gian điều trị, tiêu chí hình ảnh và các chiến lược tái thông kết hợp để cải thiện kết quả hơn nữa.

Tham khảo

1. Zhou Y, He Y, Campbell BCV, et al. Alteplase for Acute Ischemic Stroke at 4.5 to 24 Hours: The HOPE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2025;334(9):788-797. doi:10.1001/jama.2025.12063.
2. Ma H, Campbell BC, Parsons MW, et al. Thrombolysis guided by perfusion imaging up to 9 hours after stroke onset (EXTEND): a randomized controlled trial. Lancet. 2019;393(10175): 1727-1736.
3. Thomalla G, Simonsen CZ, Boutitie F, et al. MRI-guided thrombolysis for stroke with unknown time of onset. N Engl J Med. 2018;379(7):611-622.
4. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update. Stroke. 2019;50(12):e344-e418.