Bối cảnh
Các bệnh mạn tính như đái tháo đường type 2 (T2D) kèm tăng huyết áp là những vấn đề y tế công cộng quan trọng, đòi hỏi các mô hình chăm sóc đổi mới. Mặc dù telehealth toàn diện — tích hợp theo dõi từ xa và hỗ trợ do điều dưỡng phụ trách — đã cho thấy nhiều triển vọng trong các hệ thống y tế tích hợp, việc áp dụng mô hình này trong các môi trường chủ yếu thanh toán theo dịch vụ (fee-for-service, FFS) vẫn còn hạn chế. Hiểu rõ hiệu quả và các thách thức triển khai trong hệ thống FFS là rất quan trọng, vì các mô hình này khác biệt đáng kể so với hệ thống tích hợp về điều phối chăm sóc và cấu trúc thanh toán.
Mục tiêu
Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả lâm sàng và khả năng triển khai trong thực tế của một chương trình telehealth toàn diện do điều dưỡng thực hiện trong bối cảnh FFS đối với người bệnh T2D kiểm soát kém và tăng huyết áp đi kèm.
Thiết kế nghiên cứu và bối cảnh
Một thử nghiệm thực dụng, ngẫu nhiên, đánh giá hiệu quả – triển khai (ClinicalTrials.gov: NCT05120544) đã được tiến hành tại sáu phòng khám chăm sóc ban đầu và nội tiết học thuộc khối học thuật. Thiết kế như vậy cho phép đánh giá trong điều kiện chăm sóc thường quy, phản ánh thực hành lâm sàng hằng ngày thay vì trong môi trường lý tưởng hoặc được kiểm soát chặt chẽ.
Đối tượng nghiên cứu
Những người đủ điều kiện có T2D với hemoglobin A1c (HbA1c) ≥8,0% trong ít nhất sáu tháng và tăng huyết áp được chứng minh bởi ít nhất một lần huyết áp tâm thu (SBP) >140 mm Hg hoặc huyết áp tâm trương (DBP) >90 mm Hg trong năm trước. Tuổi trung bình của đoàn hệ là 54,5 tuổi, chủ yếu là nữ (64%) và người Mỹ gốc Phi (68%), với HbA1c ban đầu trung bình là 9,8% và huyết áp trung bình 135/81 mm Hg, phản ánh một quần thể có gánh nặng bệnh tật đáng kể và bất bình đẳng về sức khỏe.
Can thiệp
Người tham gia được ngẫu nhiên vào một trong hai can thiệp kéo dài 12 tháng:
- Nhóm chứng: Chương trình tự theo dõi cho phép người bệnh ghi lại và theo dõi các chỉ số glucose và huyết áp của mình thông qua công nghệ di động, không kèm thêm can thiệp điều trị nào khác.
- Nhóm can thiệp: Chương trình telehealth toàn diện, do điều dưỡng thực hiện và hỗ trợ bởi theo dõi qua di động, kết hợp hỗ trợ tự quản lý và quản lý thuốc. Điều dưỡng cung cấp giáo dục cá thể hóa, hỗ trợ hành vi và phối hợp điều chỉnh thuốc với các nhà cung cấp dịch vụ y tế.
Đo lường và tiêu chí đánh giá
Tiêu chí chính là mức thay đổi HbA1c sau 12 tháng. Các tiêu chí phụ bao gồm kiểm soát huyết áp, hành vi tự chăm sóc bệnh đái tháo đường, cũng như độ trung thành triển khai và các rào cản đối với việc thực hiện chương trình — những yếu tố then chốt để hiểu cả hiệu quả lâm sàng lẫn tính ứng dụng thực tiễn.
Kết quả
Cả hai nhóm đều ghi nhận giảm HbA1c sau 12 tháng: nhóm chứng giảm 0,7 điểm phần trăm, trong khi nhóm telehealth toàn diện cải thiện 1,1 điểm. Khác biệt giữa hai nhóm là -0,4 điểm phần trăm, không đạt ý nghĩa thống kê (KTC 95%, -1,0 đến 0,3). Các tiêu chí phụ không cho thấy khác biệt có ý nghĩa, ngoại trừ tự chăm sóc đái tháo đường cải thiện ở mức độ nhẹ trong nhóm telehealth toàn diện (chênh lệch trung bình 0,4; KTC 95%, 0,0 đến 0,9), cho thấy mức độ gắn kết của người bệnh được nâng lên. Thay đổi huyết áp không khác biệt có ý nghĩa.
Độ trung thành triển khai của chương trình ở mức chưa tối ưu, với số lần tiếp xúc trung vị với điều dưỡng là 9 lần mỗi người tham gia, thấp hơn ngưỡng độ trung thành là từ 12 lần trở lên. Các rào cản được xác định bao gồm khó khăn trong sắp xếp lịch, thời gian của điều dưỡng hạn chế, thách thức về công nghệ và mức độ tham gia của người bệnh biến thiên. Những yếu tố này có khả năng đã làm giảm tác động tiềm năng của can thiệp.
Hạn chế
Kết quả có thể không khái quát được cho các quần thể hoặc hệ thống y tế khác, đặc biệt là những hệ thống chưa có hạ tầng telehealth sẵn có. Ngoài ra, thiết kế và các thành phần của cả chương trình can thiệp lẫn chương trình chứng, cùng với mức độ tuân thủ của người bệnh thay đổi, có thể đã ảnh hưởng đến kết cục.
Kết luận
Trong bối cảnh thanh toán theo dịch vụ, telehealth toàn diện do điều dưỡng dẫn dắt không làm giảm HbA1c có ý nghĩa so với chỉ tự theo dõi ở người bệnh T2D kiểm soát kém và tăng huyết áp. Mặc dù can thiệp cải thiện nhẹ hành vi tự chăm sóc, các rào cản ở cấp hệ thống và triển khai đã làm hạn chế hiệu quả của nó. Các chương trình tương lai có thể hưởng lợi từ việc giải quyết những rào cản này, tối ưu hóa độ trung thành can thiệp và điều chỉnh theo nhu cầu cụ thể của từng quần thể nhằm tăng cường quản lý bệnh mạn tính.
Ý nghĩa lâm sàng và định hướng tương lai
Nghiên cứu này làm nổi bật tính phức tạp của việc chuyển giao quản lý bệnh mạn tính dựa trên telehealth vào môi trường FFS. Những điểm cần cân nhắc quan trọng bao gồm chính sách thanh toán cho telehealth do điều dưỡng thực hiện, tích hợp dữ liệu theo dõi từ xa vào quy trình làm việc lâm sàng, và các chiến lược lấy người bệnh làm trung tâm nhằm tăng cường sự tham gia và tuân thủ. Các nghiên cứu tiếp theo nên khám phá các can thiệp cá thể hóa để vượt qua những thách thức này và đánh giá kết cục dài hạn, hiệu quả chi phí và khả năng mở rộng.
Tài trợ và ghi nhận
Thử nghiệm này chủ yếu được tài trợ bởi National Institute of Nursing Research và Duke Clinical & Translational Science Institute. Nhóm nghiên cứu đa chuyên ngành bao gồm các bác sĩ điều dưỡng, bác sĩ nội tiết và các nhà nghiên cứu dịch vụ y tế, cùng nhau thúc đẩy chăm sóc bệnh mạn tính ứng dụng công nghệ.