Tổng quan
• Trong phân tích dữ liệu yêu cầu thanh toán của Medicare (1/1/2022–31/12/2023), 19.692 bệnh nhân đã trải qua nong xoang bằng bóng (BSD); 15% (2.905) không có CT trước phẫu thuật được ghi nhận trong vòng một năm.
• Trong số 490 bác sĩ tai mũi họng được bao gồm, 156 (31,8%) được xác định là những người ngoại lệ thực hiện BSD mà không có CT gần đây trong hơn 10% các trường hợp của họ; 30 bác sĩ chiếm hơn 50% các trường hợp thiếu CT.
• Mặc dù hầu hết các bác sĩ tuân theo thực hành đồng thuận, sự tập trung không tuân thủ cho thấy cần có các biện pháp cải thiện chất lượng và giám sát mục tiêu.
Nền tảng
Nong xoang bằng bóng (BSD) là một can thiệp ít xâm lấn đã được công nhận cho các bệnh nhân được chọn mắc viêm xoang mãn tính và viêm xoang cấp tính tái phát. CT trước phẫu thuật của xoang mũi được công nhận rộng rãi là bước cần thiết trong kế hoạch tiền phẫu thuật vì CT cung cấp phân biệt cấu trúc giải phẫu chính xác, xác định các biến thể giải phẫu và mức độ bệnh, và hướng dẫn cả việc lựa chọn bệnh nhân và chiến lược phẫu thuật. Các hướng dẫn thực hành lâm sàng và tuyên bố đồng thuận quốc tế (ví dụ, AAO-HNSF và EPOS) công nhận hình ảnh là một phần quan trọng trong quyết định điều trị phẫu thuật xoang.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu của Romashko et al. (JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2025) là một phân tích cắt ngang của dữ liệu yêu cầu thanh toán của Medicare để đánh giá việc tuân thủ sử dụng CT trước phẫu thuật theo hướng dẫn trước khi BSD. Điều kiện bao gồm yêu cầu các bác sĩ tai mũi họng phải thực hiện ít nhất 11 ca BSD trong khoảng thời gian hai năm (1/1/2022–31/12/2023). Sự có mặt của hình ảnh được định nghĩa là có hình ảnh CT trong vòng 1 năm trước khi thực hiện BSD. Kết quả chính là tỷ lệ các bác sĩ thực hiện BSD mà không có hình ảnh CT trong hơn 10% các thủ thuật của họ (được chỉ định là những người ngoại lệ). Phân tích thứ cấp khám phá các biến số cấp bác sĩ liên quan đến trạng thái ngoại lệ. Dữ liệu được phân tích sử dụng IBM-SPSS Statistics phiên bản 29 và R 4.3.2.
Kết quả chính và kết quả chi tiết
Dân số và phạm vi. Phân tích bao gồm 490 bác sĩ tai mũi họng (29 nữ [5,9%], 460 nam [94,1%]) và 19.692 bệnh nhân đã trải qua BSD. Nghiên cứu tập trung vào nhóm các bác sĩ có khối lượng cao, loại trừ các bác sĩ thực hiện ít hơn 11 ca BSD trong thời gian nghiên cứu.
Tỷ lệ hình ảnh tổng thể. Hình ảnh CT trước phẫu thuật không có sẵn trong vòng 1 năm cho 2.905 bệnh nhân, chiếm 15,0% dân số. Do đó, 85% các ca BSD có CT được ghi nhận trong năm trước khi thực hiện thủ thuật.
Phân phối và người ngoại lệ cấp bác sĩ. Trong số 490 bác sĩ, 156 (31,8%) đáp ứng định nghĩa của nghiên cứu về người ngoại lệ — tức là, họ thực hiện BSD mà không có CT trong vòng 1 năm trong hơn 10% các thủ thuật của họ. Đáng chú ý, 30 bác sĩ tai mũi họng (6,1% mẫu) chiếm hơn 50% các trường hợp không có CT trước phẫu thuật (1.880 bệnh nhân, hoặc 9,5% tổng số). Ngoài ra, 42 bác sĩ (8,6%) chiếm 47,5% tất cả các trường hợp thiếu CT.
Sự tập trung của việc không tuân thủ. Những kết quả này cho thấy một mô hình tập trung: hầu hết các bác sĩ thường xuyên thực hiện CT trước phẫu thuật, trong khi một số ít bác sĩ chịu trách nhiệm cho một tỷ lệ lớn các lỗi. Sự tập trung này có hai ý nghĩa thực tế—các can thiệp mục tiêu tại một số lượng tương đối nhỏ các phòng khám có thể khắc phục một phần lớn các trường hợp không tuân thủ, và giám sát ở cấp độ yêu cầu thanh toán có thể xác định các bác sĩ ngoại lệ cho việc đánh giá chất lượng.
Giải thích về khung thời gian 1 năm. Tác giả đã chọn khung thời gian 1 năm để bao gồm các trường hợp mà CT trước đó có thể hợp lý thông tin cho việc lập kế hoạch phẫu thuật hiện tại. Khung thời gian này cân nhắc giữa tính mới và khoảng thời gian thực tế cho các tình trạng mãn tính; tuy nhiên, các khung thời gian ngắn hơn hoặc dài hơn sẽ thay đổi số lượng tuyệt đối, và mức độ liên quan lâm sàng của hình ảnh cũ phụ thuộc vào động lực bệnh và các can thiệp trước đó.
Xem xét nhóm con và độ nhạy. Tóm tắt và tóm tắt đã xuất bản nhấn mạnh các tỷ lệ và phân phối tổng thể của người ngoại lệ. Các phân tích dựa trên yêu cầu thanh toán không bao gồm chi tiết lâm sàng cụ thể như mức độ nghiêm trọng của triệu chứng, tình trạng polyp, hình ảnh trước đó được thực hiện ngoài hệ thống thanh toán Medicare, khả năng có sẵn CT hình nón trong văn phòng, hoặc phán đoán của bác sĩ về khi nào hình ảnh không cần thiết (ví dụ, hình ảnh gần đây từ các nhà cung cấp khác hoặc hệ thống chẩn đoán hình ảnh không có trong dữ liệu yêu cầu thanh toán). Những hạn chế này ảnh hưởng đến việc diễn giải nhưng không phủ nhận kết quả cốt lõi về sự biến động đáng kể ở cấp độ bác sĩ.
Bình luận chuyên gia và bối cảnh hóa
Tiêu chuẩn lâm sàng và các cân nhắc về an toàn. Cả Hướng dẫn thực hành lâm sàng của AAO-HNSF cho viêm xoang người lớn (Rosenfeld et al., 2015) và Tài liệu vị trí châu Âu về viêm xoang và polyp mũi (EPOS 2020) đều nhấn mạnh vai trò của hình ảnh cắt lớp (CT) trong lập kế hoạch phẫu thuật. Hình ảnh CT xác định các biến thể giải phẫu quan trọng (ví dụ, màng giấy bị mất, tế bào Onodi, vách ngăn xoang bướm, vị trí động mạch màng não trước) mà nếu không nhận biết, sẽ tăng nguy cơ biến chứng. Đối với các bác sĩ, CT trước phẫu thuật là công cụ để tối ưu hóa việc lựa chọn bệnh nhân và giảm thiểu rủi ro xung quanh phẫu thuật.
Các giải thích có thể cho việc không tuân thủ được quan sát. Có nhiều giả thuyết có thể giải thích tại sao một số ca BSD đã xảy ra mà không có CT được ghi nhận trong dữ liệu yêu cầu thanh toán của Medicare: (1) hình ảnh được thực hiện nhưng thanh toán cho nhà cung cấp khác hoặc thực hiện ngoài hệ thống thanh toán Medicare (ví dụ, trung tâm chẩn đoán hình ảnh tư nhân, VA, hoặc trả tiền tự túc) và do đó không được ghi nhận; (2) hình ảnh gần đây chỉ nằm ngoài khung thời gian được chọn; (3) hình ảnh trong văn phòng như CT hình nón không được thanh toán cho Medicare theo cách được ghi nhận trong dữ liệu; (4) phán đoán lâm sàng rằng CT không cần thiết trong một số trường hợp, mặc dù đây không phải là thực hành điển hình; hoặc (5) lỗi ghi nhận/thanh toán. Dữ liệu yêu cầu thanh toán không thể phân biệt rõ ràng các kịch bản này.
Các hàm ý về chất lượng, chính sách và pháp lý y tế. Sự tập trung của việc thiếu hình ảnh trong một nhóm nhỏ bác sĩ gây ra các dấu hiệu về chất lượng và an toàn bệnh nhân. Nếu không có lý do lâm sàng rõ ràng, việc bỏ qua CT trước phẫu thuật có thể làm tăng rủi ro không cần thiết cho bệnh nhân và làm tăng nguy cơ pháp lý cho các bác sĩ. Đối với các nhà thanh toán và quản lý, giám sát dựa trên yêu cầu thanh toán cung cấp cách tiếp cận thực tế để theo dõi việc tuân thủ tiêu chuẩn thực hành. Đối với các hội chuyên ngành, những kết quả này có thể thúc đẩy nhấn mạnh lại về giáo dục, tiêu chuẩn ghi nhận, và làm rõ các ngoại lệ được chấp nhận.
Hạn chế của nghiên cứu. Các hạn chế chính liên quan đến việc sử dụng dữ liệu yêu cầu thanh toán: thiếu dữ liệu lâm sàng chi tiết (triệu chứng, kết quả nội soi, hình ảnh trước đó ngoài dữ liệu yêu cầu thanh toán), khả năng phân loại sai nếu hình ảnh đã được thực hiện nhưng không được ghi nhận trong dữ liệu, không thể liên kết các phát hiện CT với kết quả (tỷ lệ biến chứng, cải thiện triệu chứng), và thiên lệch chọn lọc bằng cách hạn chế đến các bác sĩ có khối lượng cao. Do đó, nghiên cứu xác định sự biến động và các khoảng cách tiềm năng, nhưng không thể định lượng tác hại lâm sàng từ việc thiếu hình ảnh.
Lời khuyên lâm sàng và chính sách
1. Củng cố thực hành theo hướng dẫn: Các khoa tai mũi họng và hội chuyên ngành nên nhắc lại vai trò của CT trong lập kế hoạch trước phẫu thuật cho BSD và cung cấp các công cụ hỗ trợ quyết định làm rõ các ngoại lệ hiếm gặp, được chấp nhận.
2. Cải thiện chất lượng có mục tiêu: Vì một số lượng nhỏ bác sĩ chiếm tỷ lệ lớn các trường hợp thiếu CT, các can thiệp kiểm tra và phản hồi có mục tiêu ở cấp độ phòng khám có thể hiệu quả. Các báo cáo so sánh đồng nghiệp, nhắc nhở dựa trên hồ sơ hoặc yêu cầu thanh toán, và các thay đổi quy trình địa phương (ví dụ, kiểm tra hình ảnh trước phẫu thuật bắt buộc) có thể giảm thiểu các lỗi.
3. Giám sát dựa trên yêu cầu thanh toán: Các nhà thanh toán và hệ thống y tế có thể triển khai giám sát dựa trên yêu cầu thanh toán để xác định các bác sĩ ngoại lệ; tuy nhiên, việc giám sát này nên được kết hợp với các cơ chế để giải quyết các ngoại lệ hợp pháp và xem xét hình ảnh được thanh toán qua các kênh khác.
4. Nghiên cứu ưu tiên: Công việc trong tương lai nên liên kết việc sử dụng hình ảnh với kết quả lâm sàng (biến chứng xung quanh phẫu thuật, phẫu thuật sửa chữa, kết quả do bệnh nhân báo cáo) và khảo sát lý do cho việc thiếu hình ảnh thông qua xem xét hồ sơ hoặc các sổ đăng ký triển vọng. Nghiên cứu cũng nên đánh giá vai trò của CT hình nón trong văn phòng và cách ghi nhận của nó giao thoa với dữ liệu yêu cầu thanh toán.
Kết luận
Phân tích dữ liệu yêu cầu thanh toán của Medicare bởi Romashko et al. chứng minh rằng mặc dù đa số các bác sĩ tai mũi họng thực hiện hình ảnh CT trước phẫu thuật trước khi BSD, một tỷ lệ đáng kể có ý nghĩa lâm sàng (15%) không có CT được ghi nhận trong vòng một năm, và sự không tuân thủ này tập trung ở một nhóm nhỏ các bác sĩ. Với giá trị đã được công nhận của hình ảnh cho phẫu thuật xoang an toàn và hiệu quả, những kết quả này nhấn mạnh cơ hội cho các hành động cải thiện chất lượng có mục tiêu, các thực hành ghi nhận rõ ràng hơn, và nghiên cứu thêm để liên kết việc sử dụng hình ảnh với kết quả. Giám sát dựa trên yêu cầu thanh toán có thể xác định các bác sĩ ngoại lệ, nhưng cần có sự xác nhận lâm sàng để đưa ra phản ứng phù hợp.
Quỹ tài trợ và clinicaltrials.gov
Nghiên cứu này sử dụng dữ liệu yêu cầu thanh toán của Medicare và có thiết kế quan sát. Chi tiết tài trợ và tiết lộ là những gì được báo cáo trong bản gốc; thiết kế không liên quan đến việc đăng ký thử nghiệm lâm sàng. Người đọc nên tham khảo bản công bố gốc để biết các tuyên bố tài trợ và tiết lộ cụ thể.
Tham khảo
1. Romashko AA, Farrell NF, Kallogjeri D, Sáenz MP, Smith KA, Piccirillo JF. Sử dụng CT trước phẫu thuật ở bệnh nhân nong xoang bằng bóng. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2025 Nov 13:e254030. doi: 10.1001/jamaoto.2025.4030. Epub ahead of print. PMID: 41231495; PMCID: PMC12616526.
2. Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Hướng dẫn thực hành lâm sàng (cập nhật): viêm xoang người lớn. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015 Jan;152(2 Suppl):S1-S39. doi:10.1177/0194599814561600.
3. Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. Tài liệu vị trí châu Âu về viêm xoang và polyp mũi 2020. Rhinology. 2020 Feb;58(Suppl S29):1-464.