Nhấn mạnh
- Liều thấp digoxin cải thiện chức năng tâm thu thất trái ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu bảo tồn (LVEF ≥50%) và rung tâm nhĩ vĩnh viễn (AF).
- So với chẹn beta, digoxin cải thiện các triệu chứng lâm sàng, giảm mức NT-proBNP và liên quan đến ít tác dụng phụ hơn.
- Không có cải thiện đáng kể về chức năng tâm thu hoặc tâm trương ở bệnh nhân có LVEF giảm hoặc trung bình.
Nền tảng nghiên cứu và gánh nặng bệnh tật
Suy tim có phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) và rung tâm nhĩ vĩnh viễn (AF) đồng thời là một thách thức lâm sàng đáng kể do những thay đổi huyết động phức tạp và thiếu bằng chứng điều trị dựa trên cơ sở khoa học. HFpEF chiếm khoảng một nửa số trường hợp suy tim và gây nguy cơ cao về bệnh tật và nhập viện, đặc biệt là ở người cao tuổi thường mắc rung tâm nhĩ. Kiểm soát nhịp tim và cải thiện chức năng tim vẫn là mục tiêu điều trị, nhưng chiến lược dược lý tối ưu cho bệnh nhân có AF vĩnh viễn và HFpEF chưa được xác định rõ ràng. Chẹn beta đã được sử dụng rộng rãi để kiểm soát nhịp tim trong AF, nhưng tác động của chúng đối với chức năng thất trái (LV) trong nhóm này vẫn chưa chắc chắn. Digoxin, một glycosid tim, có tác dụng tăng cường co bóp và kiểm soát nhịp tim; tuy nhiên, dữ liệu ngẫu nhiên chất lượng cao hiện đại về hiệu quả và an toàn của nó trong dân số này còn hạn chế. Thử nghiệm ngẫu nhiên RATE-AF nhằm giải quyết khoảng trống kiến thức này bằng cách so sánh liều thấp digoxin với chẹn beta ở bệnh nhân có AF vĩnh viễn và các triệu chứng suy tim trên toàn phổ LVEF.
Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm kiểm soát nhịp tim trong rung tâm nhĩ vĩnh viễn (RATE-AF) là một nghiên cứu ngẫu nhiên, kiểm soát, mù đánh giá, tuyển chọn bệnh nhân có AF vĩnh viễn và suy tim có triệu chứng. Tổng cộng 145 bệnh nhân hoàn thành theo dõi 12 tháng với độ tuổi trung vị là 75 tuổi, 44% là nữ. Bệnh nhân được phân bổ để nhận liều thấp digoxin hoặc chẹn beta. Tập trung chính của nghiên cứu là sự thay đổi về chức năng tâm thu và tâm trương thất trái trong 12 tháng, được đánh giá bởi siêu âm tim mù sử dụng giao thức hình ảnh chuẩn và phương pháp đánh giá nhịp đập chỉ định. Các thông số siêu âm bao gồm phân suất tống máu thất trái (LVEF), vận tốc đỉnh tâm thu của vòng van hai lá (s’), thể tích đẩy máu, biến dạng dọc toàn cầu và các chỉ số chức năng tâm trương. Điểm kết thúc thứ cấp bao gồm đánh giá chất chỉ điểm sinh học (N-terminal pro-B-type natriuretic peptide [NT-proBNP]), tình trạng chức năng được đo bằng lớp phân loại Hiệp hội Tim mạch New York (NYHA), gánh nặng triệu chứng loạn nhịp được lượng hóa bằng bảng điểm sửa đổi của Hiệp hội Rhythm châu Âu (EHRA) và kết quả an toàn bao gồm tỷ lệ các sự kiện không mong muốn. Phân tích được phân tầng theo các loại LVEF cơ bản (≥50%, 40-49%, và <40%).
Kết quả chính
Trong số 119 bệnh nhân có LVEF bảo tồn (≥50%) tại thời điểm cơ bản, việc điều trị bằng liều thấp digoxin có liên quan đến sự cải thiện đáng kể và có ý nghĩa lâm sàng về chức năng tâm thu so với chẹn beta. Cụ thể, tăng trung bình điều chỉnh LVEF là 2.3% (95% CI 0.3 đến 4.2; p=0.021), vận tốc s’ của vòng van hai lá tăng 1.1 cm/s (95% CI 1.0 đến 1.2; p=0.001), và thể tích đẩy máu cải thiện 6.5 ml (95% CI 0.4 đến 12.6; p=0.037). Biến dạng dọc toàn cầu và các tham số tâm trương không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm, cho thấy lợi ích chính là tăng cường chức năng tâm thu thay vì sửa đổi chức năng tâm trương. Bệnh nhân có LVEF trung bình (40-49%) hoặc giảm (<40%) không có sự khác biệt đáng kể về kết quả siêu âm giữa các phương pháp điều trị.
Quan trọng hơn, liệu pháp digoxin dẫn đến giảm đáng kể mức NT-proBNP so với chẹn beta (hiệu số trung bình hình học 0.77; 95% CI 0.64 đến 0.92; p=0.004), điều này phản ánh áp lực thành tim thấp hơn và cải thiện tải tim. Lâm sàng, khả năng cải thiện lớp phân loại chức năng NYHA cao hơn đáng kể với digoxin (OR 11.3, 95% CI 4.3 đến 29.8; p<0.001) cũng như khả năng cải thiện lớp phân loại triệu chứng loạn nhịp theo bảng điểm sửa đổi EHRA (OR 4.91, 95% CI 2.36 đến 10.23; p<0.001).
Phân tích an toàn ủng hộ digoxin, có liên quan đến ít sự kiện không mong muốn hơn đáng kể (tỷ lệ sự cố 0.21, 95% CI 0.13 đến 0.31; p<0.001) so với chẹn beta. Đáng chú ý, không có sự tương tác đáng kể giữa tác dụng điều trị và LVEF cơ bản đối với các kết quả lâm sàng và chất chỉ điểm này.
Bình luận chuyên gia
Thử nghiệm RATE-AF cung cấp bằng chứng thuyết phục hỗ trợ việc sử dụng liều thấp digoxin để cải thiện hiệu suất tâm thu và gánh nặng triệu chứng ở bệnh nhân có AF vĩnh viễn và HFpEF, một dân số có tỷ lệ mắc ngày càng tăng và ít lựa chọn điều trị. Sự gia tăng LVEF và vận tốc s’ quan sát được, mặc dù nhỏ, là những cải thiện có ý nghĩa lâm sàng trong một nhóm bệnh nhân thường được đặc trưng bởi chức năng tâm thu bảo tồn. Những phát hiện này thách thức quan điểm truyền thống giới hạn digoxin chủ yếu cho việc kiểm soát nhịp và đề xuất một vai trò tiềm năng trong việc tăng cường chức năng co bóp mà không có tác động bất lợi đến các tham số tâm trương.
Các hồ sơ an toàn trong nghiên cứu nhấn mạnh khả thi của liều thấp digoxin như một lựa chọn thay thế tốt chịu đựng được so với chẹn beta, có thể gây ra tác dụng co bóp âm tính hoặc mệt mỏi và hạ huyết áp ở bệnh nhân cao tuổi. Sự cải thiện chất chỉ điểm phù hợp với kỳ vọng bệnh lý về cải thiện hiệu suất tim và giảm kích hoạt thần kinh nội tiết.
Những hạn chế bao gồm kích thước mẫu tương đối nhỏ và thiếu dữ liệu kết quả dài hạn như nhập viện hoặc tỷ lệ tử vong. Ngoài ra, quản lý HFpEF hiện đại ngày càng tích hợp các can thiệp nhắm vào bệnh đồng mắc và ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2, đặt ra câu hỏi về tác động tương tác. Tuy nhiên, phương pháp vững chắc của RATE-AF, bao gồm đánh giá siêu âm tim mù và tuân thủ giao thức hình ảnh được xác định trước, tăng cường niềm tin vào các phát hiện.
Kết luận
Thử nghiệm ngẫu nhiên RATE-AF cung cấp bằng chứng chất lượng cao rằng liều thấp digoxin cải thiện chức năng tâm thu thất trái và các triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân có các triệu chứng suy tim, phân suất tống máu bảo tồn và rung tâm nhĩ vĩnh viễn so với chẹn beta. Các phát hiện làm nổi bật lợi ích kép của digoxin đối với hiệu suất tim và giảm nhẹ triệu chứng, với hồ sơ an toàn cải thiện, ủng hộ việc xem xét lại vai trò điều trị của digoxin trong nhóm bệnh nhân lâm sàng thách thức này. Cần có thêm các nghiên cứu quy mô lớn hơn nhằm giải quyết các kết quả lâm sàng dài hạn và tương tác với các phác đồ HFpEF hiện tại để tối ưu hóa các chiến lược quản lý.
Tài liệu tham khảo
1. Bunting KV, Champsi A, Gill SK, Saadeh K, Camm AJ, Stanbury M, Haynes S, Townend JN, Steeds RP, Kotecha D; thay mặt Nhóm Thử nghiệm Kiểm soát Nhịp tim trong Rung tâm nhĩ Vĩnh viễn (RATE‐AF). Liều thấp digoxin cải thiện chức năng tim ở bệnh nhân suy tim, phân suất tống máu bảo tồn và rung tâm nhĩ – Thử nghiệm ngẫu nhiên RATE-AF. Eur J Heart Fail. 2025 Sep 2. doi: 10.1002/ejhf.70022. Epub trước in. PMID: 40891341.
2. Paulus WJ, Tschope C, Sanderson JE, et al. Cách chẩn đoán suy tim có phân suất tống máu bảo tồn: Thuật toán chẩn đoán HFA-PEFF: Đề xuất đồng thuận từ Hiệp hội Suy tim (HFA) của Hội Tim mạch châu Âu (ESC). Eur Heart J. 2019;40(40):3297-3317.
3. McMurray JJV, Packer M, Desai AS, et al. Ức chế Angiotensin–Neprilysin so với Enalapril trong suy tim. N Engl J Med. 2014;371(11):993-1004.
4. Kotecha D, Lam CSP, Van Veldhuisen DJ, được Hiệp hội Suy tim của ESC ủng hộ. Suy tim có phân suất tống máu bảo tồn và rung tâm nhĩ: Hai kẻ song sinh độc ác. J Am Coll Cardiol. 2016;68(5):439-451.
5. Zannad F, Ferreira JP, Pocock SJ, et al. Ức chế SGLT2 ở bệnh nhân suy tim: Phân tích tổng hợp toàn diện của năm thử nghiệm ngẫu nhiên kiểm soát. The Lancet. 2020;396(10254):819-829.