Kết quả dài hạn của phẫu thuật lác ở trẻ bị tổn thương não chu sinh: phát hiện và ý nghĩa lâm sàng

Điểm nổi bật

• Trẻ em bị tổn thương não chu sinh có tỷ lệ thành công về vận động và vận động-cảm giác sau 2 năm sau các thủ thuật lác thấp hơn rõ rệt so với nhóm chứng phù hợp không có tổn thương não.
• Hiệu quả dài hạn giảm chủ yếu do chỉnh quá ít (undercorrection) và tăng trôi lệch sau phẫu thuật, mặc dù liều phẫu thuật tương đương.
• Độ lệch ngang trước phẫu thuật càng lớn thì kết quả điều trị càng kém, đặc biệt trong các trường hợp lác trong.
• Kết quả nhấn mạnh nhu cầu tư vấn trước phẫu thuật đầy đủ và cân nhắc chiến lược điều trị được cá thể hóa cho nhóm bệnh nhi phức tạp này.

Bối cảnh nghiên cứu

Lác, đặc trưng bởi sự lệch trục của hai mắt, thường gặp ở trẻ em có tổn thương não chu sinh như xuất huyết nội sọ hoặc bệnh não thiếu oxy-thiếu máu cục bộ. Những tổn thương não này thường làm gián đoạn các đường dẫn truyền kiểm soát vận nhãn, dẫn đến rối loạn căn chỉnh nhãn cầu phức tạp. Mặc dù phẫu thuật và can thiệp bằng độc tố botulinum vẫn là các phương pháp điều trị tiêu chuẩn, hiệu quả dài hạn của chúng ở trẻ có tổn thương thần kinh vẫn chưa được mô tả đầy đủ. Do lác có ảnh hưởng lâu dài đến chức năng thị giác, sức khỏe tâm lý xã hội và chất lượng cuộc sống, việc hiểu rõ kết quả điều trị lác ở nhóm bệnh nhân dễ tổn thương này là rất quan trọng để tối ưu hóa quản lý và tư vấn.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu này so sánh kết quả điều trị lác dài hạn ở 108 trẻ bị tổn thương não chu sinh kèm lác (84 trường hợp lác trong, 24 trường hợp lác ngoài) với 108 nhóm chứng phù hợp không có tổn thương não. Tiêu chí ghép cặp bao gồm kiểu lác ngang, tuổi tại thời điểm can thiệp và mức độ lệch trước phẫu thuật. Các can thiệp gồm phẫu thuật lác có rạch, tiêm độc tố botulinum hoặc phẫu thuật kết hợp độc tố botulinum, tất cả đều có thời gian theo dõi tối thiểu 2 năm.

Kết cục chính là thành công vận động sau 2 năm, được định nghĩa là độ lệch ngang ≤10 lăng kính điốp mà không cần điều trị lại, và thành công vận động-cảm giác tổng thể, được định nghĩa là thành công vận động hoặc lập thể tinh ≤100 giây cung mà không cần can thiệp thêm. Các phân tích thứ cấp đánh giá thành công sớm sau phẫu thuật ở 3–6 tháng, mức độ trôi lệch sau phẫu thuật, liều phẫu thuật và các yếu tố liên quan đến thất bại điều trị.

Kết quả chính

Ở thời điểm theo dõi sớm (3–6 tháng), tỷ lệ thành công không khác biệt có ý nghĩa giữa trẻ bị tổn thương não chu sinh và nhóm chứng (52,9% so với 67,3%; P=0,098). Tuy nhiên, sau 2 năm, nhóm có tổn thương não cho thấy tỷ lệ thành công vận động thấp hơn rõ rệt trên toàn bộ nhóm (43,5% so với 65,7%; tỷ số chênh [OR]=0,31; khoảng tin cậy 95% [CI] 0,16–0,62; P=0,0005) và trong phân nhóm lác trong (45,2% so với 66,7%; OR=0,36; CI 95% 0,17–0,74; P=0,005). Thành công vận động-cảm giác tổng thể cũng có xu hướng thấp hơn ở nhóm tổn thương não trên toàn bộ nhóm (47,2% so với 69,4%; OR=0,33; CI 95% 0,17–0,64; P=0,0007) và trong các trường hợp lác trong (47,6% so với 70,2%; OR=0,34; CI 95% 0,17–0,71; P=0,0034).

Trôi lệch sau phẫu thuật — xu hướng độ lệch tăng lên theo thời gian sau khi căn chỉnh ban đầu — lớn hơn có ý nghĩa ở nhóm tổn thương não chu sinh (P=0,037), với các trường hợp thất bại chủ yếu do chỉnh chưa đủ hơn là chỉnh quá mức. Liều phẫu thuật đã sử dụng, chuẩn hóa theo các mức thường dùng đã công bố, không khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm tổn thương não và nhóm chứng (95,9% so với 96,6%; P=0,68), đặc biệt trong 60 cặp lác trong phù hợp được phẫu thuật rạch đơn thuần.

Hồi quy logistic đa biến cho thấy độ lệch trước phẫu thuật lớn hơn có liên quan độc lập với tỷ lệ thành công vận động-cảm giác tổng thể thấp hơn cả trên toàn bộ nhóm (OR=0,963 cho mỗi lăng kính điốp tăng thêm; CI 95% 0,934–0,994; P=0,019) và riêng trong nhóm lác trong (OR=0,950; CI 95% 0,912–0,989; P=0,012). Việc sử dụng độc tố botulinum không phải là yếu tố dự báo độc lập của thành công sau khi hiệu chỉnh (OR hiệu chỉnh=0,18; P=0,126). Đáng chú ý, giới tính nam có liên quan đến thất bại vận động trong các trường hợp lác ngoài (OR=0,03; P=0,015), gợi ý rằng có thể tồn tại các yếu tố đặc hiệu theo giới ảnh hưởng đến kết cục.

Bình luận của chuyên gia

Nghiên cứu này cung cấp những hiểu biết quan trọng về thách thức trong điều trị lác ở trẻ bị tổn thương não sớm. Tỷ lệ thành công dài hạn thấp hơn mặc dù liều phẫu thuật tương đương cho thấy các yếu tố thần kinh nội tại hoặc thay đổi đáp ứng cơ có thể hạn chế hiệu quả điều trị. Tỷ lệ chỉnh chưa đủ chiếm ưu thế phù hợp với các giả thuyết trước đây về suy giảm tín hiệu chi phối vận nhãn hoặc suy giảm thích nghi cảm giác hai mắt ở nhóm bệnh nhân này.

Ngoài ra, mối liên quan giữa độ lệch nền lớn hơn và kết cục kém hơn nhấn mạnh tầm quan trọng của phát hiện sớm và can thiệp trước khi tình trạng lệch trục trở nên nghiêm trọng. Việc độc tố botulinum không cho thấy tác động đáng kể khi phối hợp gợi ý rằng các phương pháp thông thường có thể cần được điều chỉnh, có thể thông qua tăng cường liều hoặc các liệu pháp mới được thiết kế phù hợp với tính toàn vẹn thần kinh.

Tuy nhiên, thiết kế hồi cứu và việc dựa vào ghép cặp của nghiên cứu này làm hạn chế suy luận nhân quả, và cần có các thử nghiệm đối chứng tiền cứu. Hơn nữa, đánh giá chức năng cảm giác toàn diện hơn và các thước đo chất lượng cuộc sống sẽ giúp hiểu sâu hơn về tác động chức năng.

Kết luận

Trẻ bị tổn thương não chu sinh trải qua các thủ thuật lác có tỷ lệ thành công về căn chỉnh vận động và vận động-cảm giác sau 2 năm thấp hơn rõ rệt, chủ yếu do chỉnh chưa đủ và trôi lệch sau phẫu thuật tăng lên, mặc dù được dùng liều phẫu thuật tương đương. Độ lệch trước phẫu thuật lớn hơn dự báo kết cục xấu hơn, đặc biệt ở bệnh nhi lác trong. Các phát hiện này nhấn mạnh sự cần thiết phải tư vấn trước phẫu thuật theo cá thể về khả năng cần can thiệp thứ phát, đồng thời ủng hộ việc nghiên cứu các phác đồ điều trị được điều chỉnh hoặc mới nhằm cải thiện kết cục dài hạn ở quần thể nhi khoa nguy cơ cao này.

Các nghiên cứu tiền cứu trong tương lai nên khảo sát chiến lược liều hóa cá thể hóa, tích hợp các dấu ấn sinh học về chức năng thần kinh và đánh giá lợi ích chức năng toàn diện của điều trị lác vượt ra ngoài các chỉ số căn chỉnh truyền thống nhằm tối ưu hóa chăm sóc cho trẻ em bị ảnh hưởng bởi tổn thương não chu sinh.

Tài trợ và thử nghiệm lâm sàng

Nghiên cứu được trích dẫn không nêu rõ nguồn tài trợ hoặc đăng ký thử nghiệm lâm sàng. Các nghiên cứu tiếp theo nên bảo đảm tính minh bạch về những nội dung này để tăng độ tin cậy của nghiên cứu.

Tài liệu tham khảo

1. Zhou Y, Prakash E, Gaier ED, Heidary G, Gise R. Outcomes of Strabismus Procedures in Children with Perinatal Brain Injury. American Journal of Ophthalmology. 2026 Aug 23; PMID: 42633833.

2. Holmes JM, Clarke MP. Amblyopia. Lancet. 2006;367(9519):1343-51. doi:10.1016/S0140-6736(06)68581-4.

3. Birch EE. Strabismus and amblyopia in children with early brain injury. Vision Research. 2013;90:100-6. doi:10.1016/j.visres.2013.06.002.

4. Apt L, et al. The management of strabismus in children with cerebral palsy. Strabismus. 2011;19(2):55-61.

5. Sethi HS, et al. Botulinum toxin treatment for pediatric strabismus: current perspectives. Pediatric Health Med Ther. 2016;7:57-64. doi:10.2147/PHMT.S81775.