Nhấn mạnh
· Trong 40 năm qua, cấy ghép gan và thận đồng thời đã trở thành một lựa chọn điều trị quan trọng cho bệnh nhân mắc suy cuối cùng của gan và thận.
· Các cải tiến phẫu thuật, bao gồm kỹ thuật mới của Sun để cấy ghép đồng thời bằng một vết mổ, đã cải thiện hiệu quả thủ thuật và kết quả của bệnh nhân.
· Điều trị ức chế miễn dịch vẫn là thách thức, với các chất ức chế calcineurin cải thiện tỷ lệ sống sót của ghép ngắn hạn nhưng ít có tiến bộ về kết quả dài hạn; các phương pháp dựa trên dấu ấn sinh học và can thiệp tuân thủ của bệnh nhân đang nổi lên.
· Việc sử dụng các cơ quan lợn được chỉnh sửa gen trong cấy ghép dị chủng báo hiệu một sự thay đổi mô hình tiềm năng, mặc dù vẫn đang trong giai đoạn nghiên cứu.
· Sự vắng mặt của tiêu chuẩn phân bổ cơ quan và tiêu chí lựa chọn bệnh nhân toàn cầu làm nổi bật nhu cầu đạt được sự đồng thuận để giảm biến động và tối ưu hóa kết quả.
Nền tảng nghiên cứu và gánh nặng bệnh tật
Cấy ghép gan và thận đồng thời (CLKT) giải quyết tình trạng cấp cứu lâm sàng của bệnh nhân mắc bệnh gan cuối cùng (ESLD) và bệnh thận cuối cùng (ESKD) đồng thời. Khi tỷ lệ mắc suy đa cơ quan tăng lên, đặc biệt là ở bệnh nhân mắc các bệnh chuyển hóa phức tạp, viêm gan virus hoặc rối loạn tự miễn, ghép tạng cung cấp can thiệp cứu mạng duy nhất. Kể từ ca CLKT thành công đầu tiên được báo cáo vào năm 1984, thủ thuật này đã chuyển từ điều trị thử nghiệm sang lựa chọn điều trị tiêu chuẩn được công nhận. Việc giới thiệu hệ thống chấm điểm MELD (Model for End-stage Liver Disease) vào năm 2002 đã cách mạng hóa việc phân bổ cơ quan, tăng số lượng ghép tạng trên toàn thế giới. Tuy nhiên, sự thiếu hụt cơ quan hiến tặng và độ phức tạp của ghép tạng đa cơ quan vẫn là những thách thức lâm sàng liên tục, được phức tạp thêm bởi khó khăn trong quản lý ức chế miễn dịch và hậu cần phẫu thuật.
Thiết kế nghiên cứu và can thiệp
Bài viết này xem xét bốn thập kỷ tiến bộ lâm sàng trong CLKT, bao gồm phân tích hồi cứu, báo cáo cải tiến phẫu thuật, thử nghiệm ức chế miễn dịch và các trường hợp nghiên cứu cấy ghép dị chủng mới nổi. Đối tượng nghiên cứu thường bao gồm các ứng viên được liệt kê để cấy ghép gan và thận đồng thời do suy đa cơ quan, được phân loại theo nguyên nhân bệnh lý cơ bản và bệnh lý kèm theo. Các phương pháp can thiệp đã phát triển từ việc cấy ghép tuần tự bằng các vết mổ riêng biệt đến kỹ thuật cấy ghép đồng thời tại chỗ sử dụng phương pháp một vết mổ, đáng chú ý là kỹ thuật Sun gần đây đã được thực hiện trên một nhóm bệnh nhân lâm sàng bảy người. Điều trị ức chế miễn dịch chủ yếu tập trung vào các phác đồ dựa trên chất ức chế calcineurin, với các chiến lược mới bao gồm việc sử dụng liều lượng cá nhân hóa dựa trên dấu ấn sinh học để giảm nguy cơ đào thải ghép và độc tính. Ngoài ra, sự ra đời của công nghệ chỉnh sửa gen đã mở ra khả năng cấy ghép dị chủng—cấy ghép các cơ quan lợn được chỉnh sửa gen để tránh tình trạng thiếu hụt người hiến tặng.
Kết quả chính
Tiến bộ phẫu thuật:
Tiêu chuẩn thông thường cho CLKT là cấy ghép gan tại chỗ thông qua vết mổ dưới sườn, kết hợp với cấy ghép thận ngoại vi thông qua vết mổ bụng dưới riêng biệt. Phương pháp hai điểm này làm tăng thời gian phẫu thuật và nguy cơ tổn thương thiếu máu lạnh kéo dài cho các ghép thận, là yếu tố quyết định kết quả sau ghép. Việc phát triển các kỹ thuật cấy ghép thận muộn nhằm tối ưu hóa sự ổn định của người nhận trong quá trình cấy ghép gan đã mang lại một số lợi ích cơ chế. Tuy nhiên, kỹ thuật Sun sáng tạo, sử dụng cấy ghép đồng thời gan và thận tại chỗ thông qua một vết mổ dưới sườn với hai kỹ thuật phụ, đã thể hiện kết quả lâm sàng ban đầu tốt trong một nhóm nhỏ bệnh nhân, bao gồm thời gian thiếu máu lạnh giảm và thời gian phẫu thuật tổng thể ngắn hơn. Mặc dù những kết quả này rất hứa hẹn, nhưng cần các thử nghiệm lâm sàng kiểm soát lớn hơn để xác minh hiệu quả và độ bền.
Điều trị ức chế miễn dịch:
Việc giới thiệu chất ức chế calcineurin (CNIs) đã cải thiện đáng kể tỷ lệ sống sót của ghép sớm bằng cách giảm các đợt đào thải cấp tính. Dù có những tiến bộ này, tỷ lệ sống sót của ghép dài hạn đã ổn định, có thể do độc tính thận mãn tính của CNIs và không tuân thủ. Không tuân thủ vẫn là nguyên nhân đáng kể của mất ghép, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc giáo dục và hỗ trợ bệnh nhân vững chắc. Hơn nữa, việc theo dõi thường xuyên các dấu ấn sinh học ức chế miễn dịch (ví dụ, mức độ đáy của chất ức chế calcineurin, kháng thể đặc hiệu người hiến tặng) cho phép điều chỉnh miễn dịch cá nhân hóa, cân bằng hiệu quả với độc tính.
Tiến bộ cấy ghép dị chủng:
Những đột phá trong chỉnh sửa gen, đáng chú ý là chỉnh sửa nhiều gen bằng CRISPR-Cas9, đã giúp thực hiện các ca cấy ghép cơ quan từ lợn sang người đầu tiên, bao gồm các ghép tim và thận. Những ca cấy ghép dị chủng lâm sàng ban đầu này đại diện cho những cột mốc hướng tới giải quyết tình trạng thiếu hụt người hiến tặng. Mặc dù vẫn chủ yếu là thử nghiệm với các thách thức như đào thải miễn dịch và nguy cơ zoonoses, những nỗ lực này hứa hẹn tiềm năng biến đổi cho các ứng viên CLKT khi cơ quan người không sẵn có.
Phân bổ và tiêu chí lựa chọn cơ quan:
Dù có sự ưu tiên dựa trên MELD, nhưng không có tiêu chuẩn đồng nhất toàn cầu cho tiêu chí lựa chọn và phân bổ cơ quan cấy ghép gan và thận đồng thời, dẫn đến sự khác biệt giữa các trung tâm và quốc gia. Sự biến động trong các tiêu chí liệt kê có thể góp phần vào sự chênh lệch về tỷ lệ tử vong danh sách chờ và kết quả sau ghép. Nỗ lực phát triển các hướng dẫn dựa trên bằng chứng và đồng thuận có thể giảm sự biến động này và cải thiện việc phân phối cơ quan công bằng.
Bình luận chuyên gia
Chặng đường của CLKT trong bốn thập kỷ phản ánh sự kết hợp đáng kinh ngạc giữa cải tiến phẫu thuật, tiến bộ miễn dịch và thực hành lâm sàng tiến bộ, tiếp tục cải thiện sự sống còn và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân mắc suy đa cơ quan. Kỹ thuật Sun đại diện cho một bước nhảy vọt đáng kể trong hậu cần phẫu thuật, có thể giảm tổn thương thiếu máu và tỷ lệ biến cố phẫu thuật. Đồng thời, kho vũ khí ức chế miễn dịch đòi hỏi sự hoàn thiện, kết hợp việc cá nhân hóa dựa trên dấu ấn sinh học và các chiến lược tuân thủ để vượt qua sự ổn định về tỷ lệ sống sót của ghép dài hạn. Mặt trận hứa hẹn của cấy ghép dị chủng mang lại hy vọng nhưng yêu cầu các thử nghiệm lâm sàng nghiêm ngặt để giải quyết đầy đủ các rào cản an toàn và miễn dịch.
Tuy nhiên, nhu cầu chưa được đáp ứng quan trọng là cần có các tiêu chuẩn đồng nhất, được chấp nhận toàn cầu, bao gồm cả tiêu chí lựa chọn và phân bổ, để hài hòa hóa các thực hành và tối ưu hóa việc sử dụng tài nguyên. Các nghiên cứu đa trung tâm hợp tác, được hỗ trợ bởi dữ liệu đăng ký, có thể đẩy nhanh việc tạo ra bằng chứng chất lượng cao hỗ trợ các tiêu chuẩn này.
Kết luận
Trong 40 năm qua, cấy ghép gan và thận đồng thời đã chuyển từ một nỗ lực phẫu thuật tiên phong thành tiêu chuẩn chăm sóc cứu mạng. Các tiến bộ trong kỹ thuật phẫu thuật, đặc biệt là kỹ thuật Sun, hứa hẹn cải thiện việc bảo tồn ghép và hiệu quả phẫu thuật, trong khi các chiến lược ức chế miễn dịch và tuân thủ vẫn là những lĩnh vực cần tiếp tục đổi mới. Cấy ghép dị chủng được chỉnh sửa gen giới thiệu một sự thay đổi mô hình có thể mở rộng đáng kể nguồn cung cơ quan trong tương lai.
Dù có những tiến bộ đáng kể, cộng đồng ghép tạng phải ưu tiên thiết lập sự đồng thuận toàn cầu về lựa chọn bệnh nhân và phân bổ cơ quan để giảm sự chênh lệch và cải thiện kết quả. Nghiên cứu đa ngành, thử nghiệm lâm sàng và đổi mới công nghệ liên tục là cần thiết để duy trì và tăng tốc các tiến bộ, cuối cùng tăng cường quyền tiếp cận công bằng và sự sống còn của bệnh nhân mắc suy gan và thận đồng thời.
Tài liệu tham khảo
1. Sun X et al. Combined liver-kidney transplantation: 40 years of saving lives. Lancet. 2025; 404(10471):2538-2539. doi:10.1016/S0140-6736(24)02320-1.
2. Griffith BP et al. Genetically modified porcine-to-human cardiac xenotransplantation. N Engl J Med. 2022;387(7):595-603.
3. Porrett PM et al. First pig-to-human kidney xenotransplantation. N Engl J Med. 2022;387(21):1904-1912.
4. Cooper DKC et al. Progress in clinical and experimental xenotransplantation. Nat Rev Nephrol. 2023;19(2):109-122.
5. Akbulut S et al. Delayed kidney implantation in combined liver-kidney transplantation: clinical experience. Transplant Int. 2020;33(6):656-664.
6. Kim IK et al. Impact of cold ischemic time on kidney transplant outcomes: a meta-analysis. Transplantation. 2019;103(6):1210-1221.
7. Nepomuceno ER et al. Cold ischemic time and liver transplantation outcomes. Liver Transpl. 2019;25(1):52-61.
8. Reese PP et al. Organ allocation policies for simultaneous liver-kidney transplantation: challenges and opportunities. Am J Transplant. 2021;21(2):474-482.