Nhấn mạnh
- Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên ESTREL đã kiểm tra hiệu quả của levodopa như một biện pháp bổ trợ cho phục hồi tiêu chuẩn ở bệnh nhân đột quỵ cấp tính có bán thân yếu.
- Levodopa, tăng cường tín hiệu dopaminergic, không cải thiện đáng kể chức năng vận động so với giả dược sau 3 tháng, được đo bằng Thang đánh giá Fugl-Meyer.
- Các hồ sơ an toàn giữa nhóm levodopa và nhóm giả dược là tương đương, với nhiễm trùng là sự cố bất lợi nghiêm trọng phổ biến nhất.
- Những phát hiện này đặt câu hỏi về việc sử dụng thường xuyên levodopa trong các quy trình phục hồi đột quỵ nhằm thúc đẩy phục hồi vận động.
Nền tảng nghiên cứu và gánh nặng bệnh lý
Đột quỵ vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây ra khuyết tật kéo dài trên toàn thế giới, với bán thân yếu ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống và sự độc lập của bệnh nhân. Khả năng tái tổ chức não bộ—khả năng của não để tái tổ chức và tạo ra các kết nối thần kinh mới sau chấn thương—là mục tiêu chính để tăng cường phục hồi vận động trong quá trình phục hồi. Levodopa, tiền chất của dopamine, được sử dụng rộng rãi trong bệnh Parkinson để bù đắp thiếu hụt dopaminergic và đã cho thấy tiềm năng kích thích khả năng tái tổ chức não bộ. Việc sử dụng không theo chỉ định của levodopa trong phục hồi đột quỵ đã được khám phá để tăng cường phục hồi vận động, dựa trên vai trò của dopamine trong học hỏi vận động và khả năng tái tổ chức vỏ não. Tuy nhiên, bằng chứng đã không rõ ràng, với các nghiên cứu nhỏ hơn và phân tích tổng hợp trước đây cung cấp kết quả không chắc chắn về hiệu quả của levodopa trong bối cảnh này. Giải quyết sự không chắc chắn này là quan trọng để tối ưu hóa các chiến lược phục hồi sau đột quỵ và phân bổ nguồn lực.
Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm ESTREL là một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên, đối chứng giả dược, đa trung tâm được thực hiện từ tháng 6 năm 2019 đến tháng 8 năm 2024 tại 13 đơn vị đột quỵ và 11 trung tâm phục hồi ở Thụy Sĩ. Nó đã tuyển chọn 610 người lớn mắc đột quỵ cấp tính thiếu máu hoặc xuất huyết và có bán thân yếu có ý nghĩa lâm sàng (điểm NIHSS tay, chân, hoặc ataxia chi ≥3 điểm). Các đối tượng được phân ngẫu nhiên 1:1 để nhận levodopa/carbidopa (100 mg/25 mg) hoặc giả dược ba lần mỗi ngày trong 39 ngày, ngoài liệu pháp phục hồi tiêu chuẩn tập trung vào đào tạo hướng nhiệm vụ tích cực. Kết quả chính là sự khác biệt trung bình điều chỉnh về chức năng vận động được đánh giá bằng Tổng điểm Thang đánh giá Fugl-Meyer (FMA)—một thang đo được xác nhận, sử dụng rộng rãi, từ 0 (khuyết tật nghiêm trọng) đến 100 (chức năng vận động bình thường)—sau 3 tháng can thiệp. Sự khác biệt 6 điểm được định nghĩa trước là có ý nghĩa lâm sàng. Kết quả phụ bao gồm an toàn và tần suất các sự cố bất lợi nghiêm trọng.
Phát hiện chính
Trong số 610 đối tượng được phân ngẫu nhiên (tuổi trung bình 73 tuổi; 41,3% nữ), 28 người chết sau 3 tháng, dẫn đến 582 người đủ điều kiện cho phân tích chính. Điểm FMA tổng cộng trung bình ban đầu là 34 (khoảng tứ phân vị: 14 đến 54). Sau 3 tháng, điểm FMA trung bình là 68 (42-85) trong nhóm levodopa và 64 (44-83) trong nhóm giả dược. Sự khác biệt trung bình điều chỉnh giữa các nhóm là -0,90 điểm (khoảng tin cậy 95%: -3,78 đến 1,98), cho thấy không có cải thiện đáng kể về mặt thống kê hoặc lâm sàng với levodopa (P = .54).
Các sự cố bất lợi nghiêm trọng xảy ra với tần suất gần như bằng nhau: 126 sự cố trong nhóm levodopa so với 129 trong nhóm giả dược. Sự cố bất lợi nghiêm trọng phổ biến nhất là nhiễm trùng (levodopa: 55; giả dược: 44). Không có tín hiệu an toàn bất ngờ nào xuất hiện với việc sử dụng levodopa, xác nhận khả năng dung nạp của nó trong môi trường phục hồi đột quỵ cấp tính.
Sự thiếu cải thiện có ý nghĩa trong điểm FMA cho thấy việc tăng cường dopaminergic của levodopa không chuyển hóa thành phục hồi vận động tăng cường hơn những gì có thể đạt được với phục hồi tiêu chuẩn được tối ưu hóa. Điều này thách thức các nghiên cứu quy mô nhỏ hơn trước đó đề xuất có thể có lợi ích và nhấn mạnh tầm quan trọng của các thử nghiệm lâm sàng lớn, kiểm soát chặt chẽ trong việc xác thực các biện pháp bổ trợ dược lý trong phục hồi thần kinh.
Bình luận chuyên gia
Chuyên gia phục hồi đột quỵ đã lâu tìm kiếm các liệu pháp bổ trợ để tăng cường khả năng tái tổ chức não bộ và phục hồi chức năng. Vai trò của dopamine trong học hỏi vận động và plasticity synapse cung cấp cơ sở sinh học mạnh mẽ cho việc sử dụng levodopa. Tuy nhiên, những phát hiện mạnh mẽ của ESTREL cho thấy rằng việc điều chỉnh dược lý đơn thuần là không đủ; sự tương tác phức tạp của đặc điểm tổn thương, thời gian, cường độ phục hồi, và các yếu tố cá nhân của bệnh nhân có khả năng định hình kết quả.
Các hạn chế được công nhận bởi các nhà nghiên cứu bao gồm điểm FMA trung bình ban đầu trung bình cho thấy mức độ khuyết tật vừa phải, có thể hạn chế tính đại diện cho bệnh nhân có khuyết tật nhẹ hơn hoặc nghiêm trọng hơn. Ngoài ra, trong khi việc quản lý levodopa trong 39 ngày bao gồm các giai đoạn phục hồi sớm, việc điều trị lâu hơn hoặc kết hợp với các kỹ thuật điều chỉnh thần kinh khác có thể cần được điều tra.
Các hướng dẫn hiện tại về phục hồi đột quỵ không khuyến nghị sử dụng thường xuyên các chất dopaminergic cho phục hồi vận động bên ngoài các thử nghiệm lâm sàng. ESTREL cung cấp bằng chứng thuyết phục để hỗ trợ quan điểm này và cảnh báo chống lại việc sử dụng không theo chỉ định levodopa một cách tùy tiện.
Kết luận
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên ESTREL chứng minh một cách quyết định rằng việc bổ sung levodopa vào phục hồi hướng nhiệm vụ tiêu chuẩn ở bệnh nhân đột quỵ cấp tính có bán thân yếu không cải thiện đáng kể chức năng vận động sau 3 tháng. Các hồ sơ an toàn giữa levodopa và giả dược là tương đương. Những kết quả này không ủng hộ việc sử dụng bổ trợ levodopa trong phục hồi đột quỵ để cải thiện kết quả vận động, nhấn mạnh nhu cầu tiếp tục nghiên cứu về các liệu pháp neurorestorative hiệu quả. Các bác sĩ nên ưu tiên các phương pháp phục hồi dựa trên bằng chứng và chờ đợi các tiến bộ trong tương lai kết hợp các chất dược lý với phục hồi thần kinh để tối ưu hóa phục hồi sau đột quỵ.
Tài liệu tham khảo
Engelter ST, Kaufmann JE, Zietz A, Luft AR, Polymeris A, Altersberger VL, Wiesner K, Wiegert M, Held JPO, Rottenberger Y, Schwarz A, Medlin F, Accolla EA, Foucras S, Kägi G, De Marchis GM, Politz S, Greulich M, Tarnutzer AA, Sturzenegger R, Katan M, Fischer U, Nedeltchev K, Schär J, Van Den Keybus Deglon K, Rapin PA, Salerno A, Seiffge DJ, Auer E, Lippert J, Bonati LH, Schuster-Amft C, Gäumann S, Chabwine JN, Humm A, Möller JC, Schweinfurther R, Bujan B, Jedrysiak P, Sandor PS, Gonzenbach R, Mylius V, Lutz D, Lienert C, Peters N, Michel P, Müri RM, Schädelin S, Hemkens LG, Ford GA, Lyrer PA, Gensicke H, Traenka C; ESTREL Investigators. Levodopa Added to Stroke Rehabilitation: The ESTREL Randomized Clinical Trial. JAMA. 2025 Sep 22:e2515185. doi: 10.1001/jama.2025.15185. Epub ahead of print. PMID: 40982270; PMCID: PMC12455486.
Tài liệu tham khảo bổ sung:
– Cramer SC et al. (2011). Emerging Treatments for Stroke Recovery. Stroke, 42(2), 527-533.
– Boyd LA, Hayward KS. (2022). Stroke Neurorehabilitation. Continuum (Minneap Minn), 28(1), 41-67.