Giá trị tham chiếu quốc tế cho cắt toàn bộ tụy cho thấy nguy cơ phẫu thuật cao hơn so với cắt tụy đầu

Nhấn mạnh

– Phân tích đa trung tâm của 994 ca cắt toàn bộ tụy (TP) từ 25 trung tâm chuyên gia xác định 20 giá trị tham chiếu quốc tế sử dụng nhóm TP có nguy cơ thấp (LR-TP, n=333).

– Các tiêu chuẩn quan trọng cho LR-TP bao gồm mất máu trong phẫu thuật ≤1000 mL, tỷ lệ biến chứng lớn ≤37%, tỷ lệ tử vong 90 ngày <6%, và số lượng hạch bạch huyết thu được ≥29.

– TP mang lại tỷ lệ tử vong và biến chứng sau phẫu thuật cao hơn đáng kể so với cắt tụy đầu (PD), đặc biệt là khi phải cắt mạch máu hoặc chuyển đổi để thực hiện TP cho anastomosis có nguy cơ cao.

Nền tảng

Cắt toàn bộ tụy (TP) là một thủ thuật hiếm gặp nhưng đôi khi cần thiết cho bệnh lý đa ổ tụy, u ác tính địa phương tiến triển, hoặc khi các bác sĩ phẫu thuật chọn tránh anastomosis tụy-ruột có nguy cơ cao và rủi ro hình thành rò. Mặc dù TP loại bỏ nguy cơ rò tụy sau phẫu thuật, nó gây ra thiếu hụt nội tiết và ngoại tiết ngay lập tức và suốt đời, và historically liên quan đến nguy cơ phẫu thuật cao. Kết quả phẫu thuật đương đại đã cải thiện tại các trung tâm có khối lượng lớn, nhưng các giá trị tham chiếu quốc tế cho TP chưa được thiết lập rõ ràng. Nghiên cứu đa trung tâm của Müller et al. trong JAMA Surgery (2025) nhằm cung cấp các giá trị tham chiếu như vậy từ các trung tâm chuyên gia và so sánh kết quả trong các nhóm nguy cơ cao được xác định trước và với các giá trị chuẩn đã được thiết lập cho PD.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu quan sát đa trung tâm này tổng hợp các ca TP chính liên tục được thực hiện từ tháng 1 năm 2017 đến tháng 11 năm 2023 tại 25 trung tâm chuyên gia quốc tế. Tất cả các chỉ định (lành tính và ác tính) đều được bao gồm. Một nhóm TP có nguy cơ thấp (LR-TP) được xác định trước đã loại trừ các trường hợp có cắt mạch máu và bệnh nhân có bệnh nền nghiêm trọng, tạo ra 333 bệnh nhân (33.5% tổng số 994). Các tác giả đã đưa ra 20 giá trị tham chiếu sử dụng phần trăm thứ 75 hoặc 25 của các giá trị trung bình giữa các trung tâm — một phương pháp đánh giá nhằm phản ánh các tiêu chuẩn thực tế, có thể đạt được trong thực hành chuyên gia.

Các so sánh được thực hiện giữa LR-TP và ba nhóm đối chứng: TP có cắt mạch máu, TP được thực hiện để tránh anastomosis tụy có nguy cơ cao, và các giá trị chuẩn đã được công bố cho PD có nguy cơ thấp.

Các điểm cuối phẫu thuật chính bao gồm mất máu trong phẫu thuật, biến chứng lớn (có thể được xác định bằng mức độ Clavien–Dindo ≥III), tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật 90 ngày, thất bại trong việc cứu chữa, thời gian nằm viện, tái nhập viện, và các chỉ số ung thư như số lượng hạch bạch huyết thu được.

Kết quả chính

Dân số và các nhóm: Trong 994 ca TP, 333 bệnh nhân đáp ứng tiêu chí LR-TP (tuổi trung vị 66 tuổi, khoảng tứ phân vị 58–72; 51.4% nam giới). Nhóm còn lại bao gồm các trường hợp TP có cắt mạch máu và chuyển đổi để thực hiện TP cho anastomosis có nguy cơ cao.

Giá trị tham chiếu từ nhóm LR-TP

Các tác giả đã tạo ra 20 giá trị cắt ngang; các ví dụ tiêu biểu bao gồm:

• Mất máu trong phẫu thuật: ≤1000 mL
• Biến chứng lớn (có thể được xác định bằng mức độ Clavien–Dindo ≥III): ≤37%
• Tử vong sau phẫu thuật 90 ngày (tử vong 3 tháng): <6%
• Số lượng hạch bạch huyết thu được (hiệu suất ung thư): ≥29
• Các chỉ số khác, theo suy luận, bao gồm phạm vi chấp nhận được cho thời gian nằm viện, tái phẫu thuật, tái nhập viện, và tỷ lệ biến chứng cụ thể, được dẫn xuất từ phương pháp phần trăm thứ 25/75 (bảng đầy đủ có sẵn trong bản thảo).

So sánh với các nhóm TP có nguy cơ cao

TP có cắt mạch máu có kết quả kém hơn LR-TP trên nhiều chỉ số quan trọng. Các ví dụ tiêu biểu:

• Tỷ lệ biến chứng lớn: 51% trong TP có cắt mạch máu so với tham chiếu LR-TP ≤37% (không đạt tiêu chuẩn).
• Tử vong sau phẫu thuật 90 ngày: 11% trong TP có cắt mạch máu so với LR-TP ≤6% (không đạt tiêu chuẩn).

TP được thực hiện để tránh anastomosis tụy-ruột có nguy cơ cao cũng có kết quả kém hơn:

• Tỷ lệ thất bại trong việc cứu chữa: 38% so với tham chiếu LR-TP ≤6% (kém xa).
• Tử vong sau phẫu thuật 90 ngày: 11% so với LR-TP ≤6%.

So sánh với các giá trị chuẩn của PD

Khi so sánh với các giá trị chuẩn đã được báo cáo cho PD có nguy cơ thấp, LR-TP có các hồ sơ khác biệt đáng kể:

• Tử vong sau phẫu thuật: Giá trị chuẩn PD ≤2% so với tham chiếu LR-TP ≤6% — tỷ lệ tử vong LR-TP cao gấp khoảng ba lần.
• Số lượng hạch bạch huyết thu được: Giá trị chuẩn PD ≥16 hạch so với LR-TP ≥29 hạch — TP tạo ra số lượng hạch bạch huyết cao hơn, phù hợp với việc làm sạch hạch rộng rãi hơn, nhưng phải được hiểu trong bối cảnh chỉ định và bệnh lý.

Nghĩa lâm sàng và thống kê

Các kết quả này cho thấy rằng ngay cả ở bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận có nguy cơ thấp được điều trị tại các trung tâm chuyên gia có khối lượng lớn, TP vẫn mang lại nguy cơ phẫu thuật đáng kể, cao hơn PD. Các kết quả bất lợi tăng lên khi phải cắt mạch máu hoặc khi TP được thực hiện để tránh anastomosis có nguy cơ cao. Mức độ chênh lệch (ví dụ, tăng gấp đôi hoặc gấp ba tỷ lệ tử vong/thất bại trong việc cứu chữa trong các nhóm nguy cơ cao) có ý nghĩa lâm sàng và nên được xem xét trong việc lựa chọn bệnh nhân, đồng ý, và đánh giá chất lượng cơ sở y tế.

Bình luận chuyên gia

Các ưu điểm của nghiên cứu bao gồm mẫu lớn quốc tế từ các trung tâm có khối lượng lớn, nhóm có nguy cơ thấp được xác định trước để đưa ra các tiêu chuẩn thực tế, và so sánh trực tiếp với các tình huống nguy cơ cao lâm sàng có liên quan. Việc sử dụng các giá trị cắt ngang dựa trên phần trăm phản ánh các tiêu chuẩn có thể đạt được thay vì các kết quả lý tưởng hóa tốt nhất.

Các hạn chế cần xem xét:

• Thiết kế quan sát và sự khác biệt giữa các trung tâm: Các mô hình thực hành, đường lối chăm sóc phẫu thuật (phục hồi nhanh chóng, quản lý tiểu đường), và ngưỡng lựa chọn có thể khác nhau giữa các trung tâm và thời gian (2017–2023).
• Sự khác biệt về chỉ định và sự thiên lệch về bệnh án: Các chỉ định của TP bao gồm bệnh lành tính đa ổ và ung thư; kết quả có thể khác nhau tùy thuộc vào bệnh lý và các liệu pháp tiền phẫu thuật. Mặc dù nhóm LR-TP đã loại trừ các trường hợp cắt mạch máu hoặc bệnh nền nghiêm trọng, sự nhiễu loạn còn lại là có thể.
• Sự khác biệt về định nghĩa và báo cáo: Bản thảo sử dụng các định nghĩa kết quả phổ biến, nhưng các ngưỡng chính xác (ví dụ, cho biến chứng lớn) và độ đầy đủ của báo cáo có thể ảnh hưởng đến việc tạo ra các tiêu chuẩn.
• Việc thiếu các kết quả dài hạn về trao đổi chất và chất lượng cuộc sống trong tập hợp tiêu chuẩn: Sự thiếu hụt nội tiết (tiểu đường phụ thuộc insulin) và ngoại tiết của TP có ý nghĩa lớn ngoài 90 ngày và cần được tích hợp vào việc đánh giá kết quả tổng hợp.

Các ý nghĩa lâm sàng:

• Lựa chọn bệnh nhân: Các tiêu chuẩn này củng cố rằng TP nên được dành cho những bệnh nhân mà lợi ích dự kiến về mặt giải phẫu hoặc ung thư biện minh cho nguy cơ phẫu thuật cao hơn và thiếu hụt nội tiết chắc chắn.
• Tập trung và chuyên môn: Dữ liệu hỗ trợ việc tập trung TP tại các trung tâm có kinh nghiệm với các đội ngũ đa ngành đã được thiết lập (phẫu thuật, nội tiết, dinh dưỡng, phục hồi chức năng) để xấp xỉ các tiêu chuẩn LR-TP và quản lý các trường hợp phức tạp như cắt mạch máu.
• Tư vấn trước phẫu thuật: Các bác sĩ phẫu thuật nên truyền đạt rằng ngay cả trong các tình huống lý tưởng có nguy cơ thấp, TP vẫn mang lại khả năng cao gặp biến chứng lớn và tỷ lệ tử vong 90 ngày không đáng kể (~lên đến 6%), cao đáng kể so với PD.
• Cải thiện chất lượng và kiểm toán: 20 giá trị tham chiếu cung cấp một khung làm việc thực tế cho kiểm toán nội bộ và ngoại bộ, giám sát kết quả điều chỉnh theo nguy cơ, và so sánh với các đồng nghiệp.

Kết luận

Müller et al. cung cấp các giá trị tham chiếu quốc tế cấp bách cần thiết cho TP, được dẫn xuất từ một nhóm lớn các trung tâm chuyên gia. TP, ngay cả khi được thực hiện ở bệnh nhân có nguy cơ thấp, vẫn mang lại tỷ lệ mắc bệnh và tử vong phẫu thuật cao hơn so với PD, và kết quả xấu đi đáng kể khi phải cắt mạch máu hoặc chuyển đổi để thực hiện TP cho anastomosis có nguy cơ cao. Các tiêu chuẩn này có thể thông tin cho việc lựa chọn bệnh nhân, đồng ý, chứng chỉ cơ sở y tế, và các sáng kiến cải thiện chất lượng. Công việc tương lai nên tích hợp các kết quả trao đổi chất dài hạn, chất lượng cuộc sống do bệnh nhân báo cáo, và các công cụ đánh giá tiêu chuẩn điều chỉnh theo nguy cơ để hướng dẫn quyết định cho TP so với các phương án bảo tồn tổ chức tụy khi có thể.

Quỹ và clinicaltrials.gov

Quỹ: Thông tin như được báo cáo trong bài báo gốc JAMA Surgery (Müller et al., 2025). Vui lòng tham khảo bản thảo đã được công bố để biết chi tiết về quỹ và các xung đột lợi ích.

ClinicalTrials.gov: Không áp dụng; đây là một nghiên cứu kết quả phẫu thuật quan sát đa trung tâm thay vì một thử nghiệm can thiệp.

Tham khảo

1. Müller PC, Berchtold C, Kuemmerli C, Breuer E, Li Z, Vallorani A, et al. International Reference Values for Surgical Outcomes of Total Pancreatectomy. JAMA Surg. 2025 Nov 12:e254941. doi: 10.1001/jamasurg.2025.4941. Epub ahead of print. PMID: 41222926; PMCID: PMC12613087.

Hình ảnh thân thiện với AI

Một hình ảnh độ phân giải cao, mang cảm giác lâm sàng, từ trên xuống của cảnh phòng mổ: một đội ngũ phẫu thuật xung quanh bệnh nhân trên bàn mổ đang thực hiện một ca phẫu thuật tụy phức tạp dưới ánh đèn sáng; các chỉ số dạng infographic (biểu tượng mất máu, tỷ lệ biến chứng, biểu tượng hạch bạch huyết) ở góc; bảng màu lâm sàng mát mẻ, ánh sáng chuyên nghiệp và hơi kịch tính để truyền tải tính chất quan trọng và chuyên môn.