Liệu pháp bổ trợ Insulin sử dụng các chất ức chế SGLT2 ở thanh thiếu niên mắc bệnh đái tháo đường tuýp 1: Tác động lâm sàng và kết quả thận

Những điểm nổi bật

• Thử nghiệm ATTEMPT đã chứng minh rằng việc sử dụng dapagliflozin bổ trợ cho insulin làm giảm tỷ lệ lọc cầu thận đo được (mGFR) ở thanh thiếu niên mắc bệnh đái tháo đường tuýp 1, chỉ ra sự giảm lọc quá mức của thận.
• Dapagliflozin cải thiện kiểm soát đường huyết, được thể hiện qua việc giảm HbA1c và tăng thời gian đường huyết trong phạm vi an toàn mà không làm tăng liều insulin hàng ngày.
• Cân nặng giảm khi sử dụng dapagliflozin mà không có tác dụng phụ đáng kể; chỉ có một trường hợp DKA nhẹ xảy ra dưới sự theo dõi keton và các biện pháp giáo dục.
• Các thử nghiệm trước đó với sotagliflozin và dapagliflozin ở người lớn hỗ trợ lợi ích thận và kiểm soát đường huyết của chất ức chế SGLT2, nhấn mạnh tiềm năng dịch chuyển sang thanh thiếu niên mắc bệnh đái tháo đường tuýp 1.

Nền tảng

Bệnh đái tháo đường tuýp 1 (T1D) ở thanh thiếu niên vẫn là một tình trạng mãn tính khó khăn, có nguy cơ các biến chứng vi mạch dài hạn bao gồm bệnh thận do đái tháo đường (DKD). Mặc dù điều trị insulin tối ưu, nhiều bệnh nhân vẫn gặp phải kiểm soát đường huyết kém và lọc quá mức thận do đái tháo đường, là dấu hiệu sớm của tổn thương thận. Các chất ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2i) đã cách mạng hóa việc quản lý bệnh đái tháo đường tuýp 2 (T2D) bằng cách cải thiện kiểm soát đường huyết và làm chậm đáng kể tiến trình của bệnh thận mạn tính (CKD). Tuy nhiên, vai trò của chúng trong T1D—đặc biệt là ở thanh thiếu niên—vẫn chưa rõ ràng do lo ngại về nguy cơ DKA. Bằng chứng mới đã tìm cách làm rõ độ an toàn và hiệu quả của liệu pháp bổ trợ SGLT2i trong nhóm dân số này.

Nội dung chính

Sự phát triển theo thời gian của bằng chứng

Các thử nghiệm giai đoạn 3 ban đầu của dapagliflozin ở người lớn mắc T1D không kiểm soát tốt (ví dụ, DEPICT-2, 2018) đã chứng minh sự giảm HbA1c vừa phải (~0.37%-0.42%) và giảm cân với khả năng dung nạp tốt nhưng tỷ lệ DKA tăng, yêu cầu sự thận trọng (Laugesen et al., Diabetes Care 2018). Sau đó, các phân tích tổng hợp của sotagliflozin, một chất ức chế SGLT1/2 kép, cũng ở người lớn mắc T1D, đã xác nhận giảm huyết áp, protein niệu và cải thiện chức năng thận (Kerr et al., Diabetes Care 2019).

Bằng chứng từ thử nghiệm ATTEMPT ở thanh thiếu niên

Thử nghiệm ATTEMPT gần đây (Mahmud et al., Nat Med 2025) đại diện cho lần đánh giá nghiêm ngặt đầu tiên của dapagliflozin ở thanh thiếu niên (tuổi từ 12–21) mắc T1D. Đây là một nghiên cứu ngẫu nhiên, đối chứng giả dược, mù đôi kéo dài 22 tuần, tuyển chọn 98 người tham gia nhận dapagliflozin 5 mg hoặc giả dược ngoài liệu pháp insulin chuẩn, được hỗ trợ bởi việc theo dõi hệ thống keton và giáo dục giảm thiểu nguy cơ DKA.

Điểm cuối chính, thay đổi tỷ lệ lọc cầu thận đo được (mGFR) thông qua thanh thải iohexol, đã chứng minh sự giảm đáng kể 8.8 ml/phút/1.73 m2 ở nhóm dapagliflozin so với giả dược (KTC 95%: -12.7 đến -4.8; P < 0.0001), chỉ ra sự giảm lọc quá mức do đái tháo đường—một dấu hiệu quan trọng sớm của tổn thương thận. Những người tham gia có mGFR cơ bản cao hơn đã thể hiện sự giảm nhiều hơn, cho thấy lợi ích thận cá nhân hóa.

Các kết quả thứ cấp bao gồm giảm trung bình HbA1c 0.47% (KTC 95%: -0.66 đến -0.28) và tăng 9.0% thời gian trong phạm vi an toàn (đường huyết 70-180 mg/dL). Cân nặng giảm trung bình 2.8 kg mà không thay đổi liều insulin hàng ngày. Sự cố bất lợi cân bằng giữa các nhóm; một trường hợp DKA nhẹ xảy ra ở bệnh nhân được điều trị bằng dapagliflozin nhưng được quản lý an toàn theo phác đồ.

Nhận thức cơ chế và ý nghĩa dịch chuyển

Việc ức chế SGLT2 giảm hấp thu glucose và natri ở thận, dẫn đến natriuresis, giảm huyết áp vừa phải và giảm lọc quá mức bằng cách khôi phục phản hồi ống thận-tụy. Cơ chế này có thể là nền tảng của sự giảm mGFR được quan sát, có thể làm chậm tiến trình DKD. Giảm cân và cải thiện các tham số đường huyết đóng góp vào lợi ích chuyển hóa tổng thể.

Mặc dù việc sử dụng SGLT2i trong T1D phải cân nhắc nguy cơ DKA, việc theo dõi keton cẩn thận và giáo dục bệnh nhân được thực hiện trong ATTEMPT cung cấp mô hình để sử dụng an toàn ở thanh thiếu niên. Dữ liệu này hỗ trợ mở rộng liệu pháp bổ trợ SGLT2i dưới sự giảm thiểu rủi ro có cấu trúc để cải thiện kết quả dài hạn trong T1D.

Bình luận của chuyên gia

Dữ liệu ATTEMPT đánh dấu một bước tiến đáng kể trong việc quản lý T1D ở nhóm dân số trẻ tuổi, thiết lập lợi ích thận và đường huyết mạnh mẽ với dapagliflozin bổ trợ. Tuy nhiên, kích thước mẫu nhỏ và thời gian theo dõi ngắn làm nổi bật các hạn chế, đòi hỏi các thử nghiệm lớn hơn và dài hơn để xác nhận độ bền và độ an toàn.

Hướng dẫn lâm sàng hiện tại khuyến nghị sử dụng thận trọng các chất ức chế SGLT2 bổ trợ cho bệnh nhân T1D người lớn được chọn lọc, nhưng chỉ định cho trẻ em vẫn đang được nghiên cứu. Việc theo dõi keton toàn diện và giáo dục tiêu chuẩn hóa của thử nghiệm thể hiện các thực hành tốt nhất để giảm thiểu nguy cơ DKA hiệu quả.

Nghiên cứu trong tương lai nên khám phá việc phân loại theo nguy cơ thận cơ bản, tối ưu hóa liều lượng và đánh giá các điểm cuối tim mạch. Việc triển khai thực tế sẽ cần tích hợp các con đường chăm sóc đa ngành và giáo dục hướng đến bệnh nhân.

Kết luận

Việc sử dụng chất ức chế SGLT2 bổ trợ cho insulin cải thiện kiểm soát đường huyết, giảm lọc quá mức thận và hỗ trợ giảm cân ở thanh thiếu niên mắc bệnh đái tháo đường tuýp 1. Khi kết hợp với việc theo dõi keton cẩn thận và giảm thiểu nguy cơ DKA, độ an toàn là chấp nhận được, mở ra các chiến lược điều trị mới giải quyết bệnh thận đái tháo đường sớm và kiểm soát chuyển hóa ở nhóm dân số dễ bị tổn thương này. Những tiến bộ này báo hiệu một sự thay đổi mô hình dựa trên hiểu biết cơ chế và điều tra lâm sàng nghiêm ngặt.

Tài liệu tham khảo

• Mahmud FH et al. Liệu pháp bổ trợ Insulin sử dụng các chất ức chế SGLT2 ở thanh thiếu niên mắc bệnh đái tháo đường tuýp 1: Một thử nghiệm ngẫu nhiên kiểm soát. Nat Med. 2025;31(7):2317-2324. doi:10.1038/s41591-025-03723-6. PMID:40481206.
• Kerr D et al. Tác động của Sotagliflozin đối với chức năng thận, protein niệu, huyết áp và hematocrit ở người lớn mắc bệnh đái tháo đường tuýp 1. Diabetes Care. 2019;42(10):1921-1929. doi:10.2337/dc19-0937. PMID:31371432.
• Laugesen E et al. Hiệu quả và độ an toàn của Dapagliflozin ở bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường tuýp 1 không kiểm soát tốt (thử nghiệm DEPICT-2): Kết quả 24 tuần từ một thử nghiệm ngẫu nhiên kiểm soát. Diabetes Care. 2018;41(9):1938-1946. doi:10.2337/dc18-0623. PMID:30026335.