Nền tảng nghiên cứu và bối cảnh lâm sàng
Trẻ sơ sinh rất non tháng, được định nghĩa là những trẻ sinh trước 32 tuần thai, đại diện cho một nhóm dân số rất dễ bị tổn thương thường yêu cầu hỗ trợ hô hấp ngay lập tức sau khi sinh. Mặc dù hơn 85% số trẻ này bắt đầu thở tự chủ trong vòng một phút đầu tiên, hơn 60% số trẻ nhận được thông khí áp lực dương (PPV) do rối loạn hô hấp hoặc nỗ lực không đủ. Hỗ trợ hô hấp ban đầu truyền thống thường sử dụng áp lực dương liên tục qua đường hô hấp bằng mặt nạ mặt (fCPAP). Tuy nhiên, việc sử dụng mặt nạ mặt ngay sau khi sinh có thể kích thích phản xạ thần kinh tam thoa, gây ra tình trạng đóng dây thanh quản và thiếu oxy, từ đó làm phức tạp việc thông khí hiệu quả.
Đối với những lo ngại này, các nghiên cứu gần đây đã khám phá các giao diện thay thế để cung cấp CPAP khi mới sinh. CPAP mặt nạ mũi (nCPAP) đã nổi lên như một phương pháp có thể tốt hơn, dự đoán sẽ cung cấp sự thông thoáng đường hô hấp ổn định hơn bằng cách giảm phản xạ tam thoa và hậu quả là tắc nghẽn đường hô hấp. Nghiên cứu này của Blank et al., được công bố trên Lancet Child & Adolescent Health, điều tra hiệu quả và độ an toàn so sánh giữa nCPAP và fCPAP cho hỗ trợ hô hấp ban đầu ở trẻ sơ sinh cực kỳ và rất non tháng.
Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm FONDUE là một thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng, mở nhãn, đơn trung tâm, tiến hành tại Monash Medical Centre (Melbourne, Úc) từ tháng 12 năm 2020 đến tháng 3 năm 2023. Nghiên cứu đã tuyển chọn 151 trẻ sơ sinh rất non tháng (tuổi thai từ 23w0d đến 31w6d) không có dị tật bẩm sinh đáng kể. Ngẫu nhiên hóa xảy ra ngay trước khi sinh theo tỷ lệ 1:1 để nhận nCPAP hoặc fCPAP làm hỗ trợ hô hấp ban đầu. Dãy ngẫu nhiên hóa được phân tầng theo nhóm tuổi thai (23w0d–27w6d và 28w0d–31w6d).
Do các hạn chế thực tế, các bác sĩ và nhà nghiên cứu biết về can thiệp được chỉ định; tuy nhiên, nhà thống kê phân tích kết quả không biết đến phân nhóm. Điểm cuối chính là thành công của CPAP, được định nghĩa là khả năng duy trì hô hấp đầy đủ chỉ bằng CPAP, không cần phải nâng cấp lên thông khí áp lực dương hoặc đặt ống nội khí quản trước khi nhập viện sơ sinh. Kết quả thứ cấp bao gồm tử vong, tỷ lệ mắc khí thủng phổi, xuất huyết não thất (IVH), bệnh lý trắng quanh não thất (PVL), viêm ruột hoại tử (NEC), nhiễm trùng và bệnh võng mạc sơ sinh (ROP).
Kết quả chính
Trong số 151 trẻ sơ sinh được đăng ký, 74 trẻ được chỉ định nCPAP và 77 trẻ được chỉ định fCPAP. Đặc điểm cơ bản cân đối với tuổi thai trung bình là 28 tuần và 6 ngày, và cân nặng sơ sinh trung bình là 1155 gram. Trẻ sơ sinh nữ chiếm 54% nhóm nghiên cứu, và một phần ba được sinh trước 28 tuần thai.
Thử nghiệm đã tìm thấy sự cải thiện đáng kể về tỷ lệ thành công của CPAP có lợi cho nCPAP: 58% (43/74) trẻ tránh được việc nâng cấp lên PPV so với 39% (30/77) trong nhóm fCPAP (Tỷ lệ rủi ro 1.49, KTC 95% 1.06–2.10). Điều này đại diện cho sự tăng 49% tương đối có ý nghĩa lâm sàng về hỗ trợ hô hấp ban đầu hiệu quả với nCPAP.
Hồ sơ an toàn tương đương, với tử vong xảy ra ở hai trẻ mỗi nhóm. Đáng chú ý, khí thủng phổi chỉ được quan sát ở nhóm fCPAP (4%), và ít trường hợp xuất huyết não thất được ghi nhận ở nhóm nCPAP (26% so với 34%). Tỷ lệ PVL, NEC cần phẫu thuật, và nhiễm trùng tương tự giữa các nhóm. Tuy nhiên, tỷ lệ ROP cần điều trị cao hơn một chút được ghi nhận ở nhóm nCPAP (9% so với 3%), một kết quả cần được điều tra thêm.
Bình luận chuyên gia
Phản xạ thần kinh tam thoa gây ức chế thở tự chủ trong quá trình sử dụng mặt nạ mặt là một giải thích cơ chế hợp lý cho những kết quả cải thiện với CPAP mặt nạ mũi. Giao diện mặt nạ mũi có thể cung cấp một đường hô hấp ổn định hơn với ít tắc nghẽn hơn, giúp duy trì tốt hơn dung tích còn lại chức năng và trao đổi khí hiệu quả hơn khi mới sinh.
Nghiên cứu này phù hợp với bằng chứng quan sát trước đó cho thấy giao diện mũi cải thiện kết quả hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng. Thiết kế ngẫu nhiên củng cố cơ sở bằng chứng, mặc dù tính chất đơn trung tâm và thiết kế mở nhãn hạn chế tính tổng quát. Tỷ lệ điều trị ROP cao hơn một chút ở nhóm nCPAP có thể phản ánh sự khác biệt về tiếp xúc với oxy hoặc các yếu tố nhiễu khác và cần được diễn giải cẩn thận.
Các thử nghiệm đa trung tâm và nghiên cứu cơ chế thêm nữa là cần thiết để xác minh các kết quả này, khám phá các kết quả phát triển thần kinh dài hạn, và tối ưu hóa việc lựa chọn giao diện và chiến lược hô hấp phù hợp với tuổi thai và tình trạng lâm sàng.
Kết luận
Thử nghiệm FONDUE cung cấp bằng chứng thuyết phục rằng hỗ trợ hô hấp ban đầu sử dụng CPAP mặt nạ mũi ở trẻ sơ sinh rất non tháng tăng khả năng thành công của CPAP và giảm nhu cầu nâng cấp lên thông khí áp lực dương khi mới sinh. Cách tiếp cận này có tiềm năng giảm thiểu tổn thương phổi liên quan đến máy thở và hỗ trợ quản lý hô hấp nhẹ nhàng hơn trong giai đoạn chuyển tiếp quan trọng từ thai nhi sang sơ sinh.
Với hồ sơ an toàn thuận lợi và kết quả hô hấp được cải thiện, CPAP mặt nạ mũi nên được coi là một lựa chọn quý giá thay thế cho CPAP mặt nạ mặt truyền thống cho việc ổn định ban đầu của trẻ sơ sinh rất non tháng. Việc áp dụng kỹ thuật này có thể cải thiện các quy trình lâm sàng để cải thiện kết quả hô hấp và giảm các can thiệp xâm lấn ở nhóm dân số dễ bị tổn thương này.
Tài liệu tham khảo
Blank DA, Zhou L, Malhotra A, et al. Mặt nạ mặt so với mặt nạ mũi để hồi sức ban đầu ở trẻ sơ sinh cực kỳ và rất non tháng (FONDUE): một thử nghiệm ngẫu nhiên, mở nhãn, đơn trung tâm, kiểm soát. Lancet Child Adolesc Health. 2025 Th10;9(10):715-723. doi: 10.1016/S2352-4642(25)00193-2. PMID: 40908053.
Davis PG, Morley CJ, Owen LS. Quản lý hô hấp ngay lập tức ở trẻ sơ sinh. Semin Fetal Neonatal Med. 2021;26(6):101273. doi:10.1016/j.siny.2021.101273
Sweet DG et al. Hướng dẫn đồng thuận châu Âu về quản lý rối loạn hô hấp – Cập nhật 2022. Neonatology. 2022;119(4):507-517. doi:10.1159/000521597