Những điểm chính
- Việc thêm paracetamol hoặc hydromorphone vào ibuprofen không dẫn đến giảm đáng kể điểm số đau cho trẻ em bị chấn thương cơ xương cấp tính so với ibuprofen đơn độc.
- Kết quả hiệu quả chính là điểm số đau tự báo cáo sau 60 phút không có sự khác biệt thống kê giữa các nhóm điều trị (P = .78).
- Sử dụng hydromorphone liên quan đến việc tăng gấp gần năm lần các tác dụng phụ so với các phác đồ không chứa opioid.
- Bằng chứng hiện tại hỗ trợ việc sử dụng ibuprofen đơn độc như một phương pháp tiếp cận đầu tiên đủ hiệu quả cho các chấn thương chi không cần phẫu thuật ở trẻ em.
Bối cảnh: Thách thức của đau cơ xương ở trẻ em
Chấn thương cơ xương (MSK) cấp tính, như gãy xương, bong gân và căng cơ, là một trong những lý do phổ biến nhất cho các cuộc thăm khám cấp cứu ở trẻ em. Trong nhiều thập kỷ, các bác sĩ đã đối mặt với thách thức cung cấp giảm đau đầy đủ cho đau vừa đến nặng ở nhóm dân số này. Mặc dù ibuprofen được chấp nhận rộng rãi như một liệu pháp đầu tiên do đặc tính chống viêm và giảm đau, nhưng các quan sát lâm sàng đã chỉ ra rằng lên đến hai phần ba trẻ em vẫn tiếp tục trải qua sự khó chịu đáng kể sau khi dùng đơn độc.
Để giải quyết nhu cầu y tế chưa được đáp ứng này, nhiều bác sĩ đã áp dụng cách tiếp cận đa chế độ, thường thêm paracetamol (acetaminophen) hoặc opioid đường uống vào ibuprofen. Tuy nhiên, hiệu quả của các chiến lược bổ sung này đối với đau MSK cấp tính vẫn chủ yếu dựa trên kinh nghiệm hoặc suy luận từ dữ liệu người lớn. Trong bối cảnh cuộc khủng hoảng opioid đang diễn ra và nhu cầu về hồ sơ an toàn nghiêm ngặt trong y học nhi khoa, việc làm rõ liệu các kết hợp này có thực sự cải thiện kết quả của bệnh nhân hay không là vô cùng quan trọng.
Thiết kế và phương pháp nghiên cứu
Các thử nghiệm No OUCH (Sử dụng đường uống của các thuốc giảm đau cho trẻ em) được thiết kế như hai thử nghiệm ngẫu nhiên, che giấu đôi, kiểm soát giả. Thực hiện từ tháng 4 năm 2019 đến tháng 3 năm 2023, nghiên cứu được tiến hành tại sáu phòng cấp cứu nhi khoa thuộc các bệnh viện đại học ở Canada. Nghiên cứu tập trung vào một nhóm gồm 699 trẻ em từ 6 đến 17 tuổi có chấn thương chi cấp tính không cần phẫu thuật xảy ra trong vòng 24 giờ trước đó.
Người tham gia và tiêu chí bao gồm
Để đủ điều kiện, người tham gia phải báo cáo điểm số đau theo thang đo số học bằng lời (vNRS) là 5 hoặc cao hơn trên thang 10 điểm. Mức ngưỡng này đảm bảo rằng nghiên cứu nhắm mục tiêu vào những trẻ em đang trải qua đau vừa đến nặng có thể hưởng lợi từ việc tăng cường giảm đau.
Các giao thức can thiệp
Các nhà nghiên cứu đã sử dụng hai thử nghiệm song song để đánh giá các chất bổ sung khác nhau:
- Thử nghiệm Opioid: Người tham gia được ngẫu nhiên hóa để nhận ibuprofen cộng với hydromorphone (0.05 mg/kg), ibuprofen cộng với paracetamol (15 mg/kg), hoặc ibuprofen đơn độc.
- Thử nghiệm Không Opioid: Người tham gia được ngẫu nhiên hóa để nhận ibuprofen cộng với paracetamol hoặc ibuprofen đơn độc.
Trong tất cả các nhóm, liều lượng ibuprofen là 10 mg/kg (tối đa 600 mg). Liều lượng tối đa cho paracetamol và hydromorphone là 1000 mg và 5 mg, tương ứng. Điểm cuối hiệu quả chính là sự thay đổi trong điểm số đau tự báo cáo theo thang vNRS sau 60 phút.
Kết quả chính: Không có ưu thế cho liệu pháp kết hợp
Kết quả của các phân tích tổng hợp là đáng chú ý về tính nhất quán. Dù có lợi ích lý thuyết của việc kết hợp các loại thuốc có cơ chế tác động khác nhau, các thử nghiệm không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về giảm đau giữa bất kỳ nhóm điều trị nào.
Kết quả hiệu quả chính
Tại thời điểm 60 phút, điểm số vNRS trung bình là 4.8 trong nhóm ibuprofen-hydromorphone, 4.6 trong nhóm ibuprofen-paracetamol, và 4.6 trong nhóm ibuprofen đơn độc. Với giá trị p = .78, các sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê. Hơn nữa, không có sự kết hợp nào đạt được sự khác biệt tối thiểu quan trọng về lâm sàng (MCID) là 1.5 điểm trên thang vNRS so với đơn độc.
An toàn và tác dụng phụ
Mặc dù hiệu quả là đồng đều, nhưng các hồ sơ an toàn khác biệt đáng kể. Điểm cuối an toàn chính—tỷ lệ trẻ em có bất kỳ tác dụng phụ nào—cao hơn đáng kể trong nhóm opioid. Bất kỳ tác dụng phụ nào cũng xảy ra ở tỷ lệ 28.2% trong nhóm ibuprofen cộng với hydromorphone, so với chỉ 6.1% trong nhóm ibuprofen cộng với paracetamol và 5.8% trong nhóm ibuprofen đơn độc. Các tác dụng phụ phổ biến trong nhóm hydromorphone bao gồm buồn nôn, nôn mệt và chóng mặt. May mắn thay, không có tác dụng phụ nghiêm trọng nào được báo cáo trong bất kỳ nhóm nào.
Bình luận chuyên gia và ý nghĩa lâm sàng
Kết quả từ các thử nghiệm No OUCH thách thức thực hành thông thường là “gộp” các thuốc giảm đau cho các chấn thương chi ở trẻ em. Từ góc độ lâm sàng, các kết quả này cho thấy rằng đối với hầu hết các chấn thương MSK không cần phẫu thuật, việc thêm một chất thứ hai trong vòng một giờ đầu tiên của điều trị không mang lại lợi ích có ý nghĩa.
Nhận xét về cơ chế
Một lý do có thể cho sự thiếu hiệu ứng cộng thêm là dược động học của các thuốc đường uống. Thời gian 60 phút, mặc dù là chuẩn cho các đánh giá ở phòng cấp cứu, có thể không phản ánh hiệu quả đỉnh của cả ba loại thuốc khi sử dụng kết hợp. Tuy nhiên, ngay cả nếu có lợi ích muộn, nhu cầu giảm đau ngay lập tức trong một tình huống cấp tính không được đáp ứng hiệu quả hơn bởi sự kết hợp. Nghiên cứu cũng nhấn mạnh rằng việc ức chế enzym cyclooxygenase (COX) của ibuprofen có thể là động lực chính của việc giảm đau trong đau MSK viêm, khiến hiệu ứng giảm đau trung tâm của paracetamol hoặc opioid trở nên thừa thải trong bối cảnh lâm sàng cụ thể này.
Quản lý opioid
Sự tăng gấp bốn lần các tác dụng phụ liên quan đến hydromorphone, mà không có sự tăng hiệu quả tương ứng, cung cấp một lập luận mạnh mẽ chống lại việc sử dụng thường xuyên opioid cho đau MSK cấp tính ở trẻ em. Trong một thời đại mà các hệ thống y tế đang cố gắng giảm tiếp xúc với opioid, dữ liệu này cung cấp cho các bác sĩ bằng chứng cần thiết để tự tin chọn liệu pháp không chứa opioid.
Kết luận và khuyến nghị thực tế
Các thử nghiệm No OUCH cung cấp bằng chứng chất lượng cao rằng đối với trẻ em bị chấn thương cơ xương cấp tính không cần phẫu thuật, ibuprofen đơn độc hiệu quả như các kết hợp bao gồm paracetamol hoặc hydromorphone. Với nguy cơ tăng tác dụng phụ liên quan đến opioid và sự thiếu lợi ích bổ sung từ paracetamol, các bác sĩ nên ưu tiên ibuprofen với liều lượng dựa trên cân nặng phù hợp (10 mg/kg) như là phương pháp điều trị chính.
Nghiên cứu trong tương lai có thể cần khám phá xem thời gian khác, các loại chấn thương khác (ví dụ, các loại gãy xương cụ thể), hoặc các phương pháp đưa thuốc khác (như fentanyl đường mũi) có mang lại kết quả tốt hơn cho những người không đáp ứng với ibuprofen ban đầu hay không.
Quỹ tài trợ và thông tin thử nghiệm lâm sàng
Nghiên cứu được tài trợ bởi Canadian Institutes of Health Research (CIHR). ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03767933.
Tài liệu tham khảo
Ali S, Klassen TP, Candelaria P, et al. Acetaminophen (Paracetamol) or Opioid Analgesia Added to Ibuprofen for Children’s Musculoskeletal Injury: Two Randomized Clinical Trials. JAMA. 2026 Jan 8:e2525033. doi: 10.1001/jama.2025.25033. Epub ahead of print. PMID: 41505155; PMCID: PMC12784265.