Giới thiệu: Thách thức mô hình phẫu thuật lâu đời
Lựa chọn đường mổ cho phẫu thuật tử cung trong các trường hợp lành tính đã được hướng dẫn bởi một thứ tự rõ ràng. Trong nhiều thập kỷ, Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) và Hội Phẫu thuật Sản phụ khoa (SGS) đã khuyến nghị phẫu thuật tử cung qua âm đạo (VH) là phương pháp ưu tiên mỗi khi có thể. Lời khuyên này chủ yếu dựa trên dữ liệu từ cuối những năm 1990 và đầu những năm 2000, cho thấy rằng VH mang lại thời gian hồi phục nhanh nhất, chi phí thấp nhất và ít biến chứng nhất so với đường mổ bụng truyền thống hoặc kỹ thuật nội soi ban đầu. Tuy nhiên, cảnh quan phẫu thuật đã thay đổi đáng kể. Với sự phát triển của công nghệ nội soi và sự phổ biến của nền tảng hỗ trợ robot, lợi thế tương đối của đường mổ âm đạo đã bị đặt dưới sự giám sát mới. Một phân tích đương đại do Meyer et al. công bố trên tạp chí American Journal of Obstetrics and Gynecology (2025) cung cấp một bản cập nhật quan trọng cho cuộc tranh luận này, cho thấy rằng đường mổ âm đạo có thể không còn giữ được lợi thế lâm sàng rõ ràng so với các phương pháp nội soi.
Thiết kế nghiên cứu và phương pháp
Để đánh giá các kết quả đương đại, các nhà nghiên cứu đã tiến hành một nghiên cứu quần thể lớn sử dụng dữ liệu từ cơ sở dữ liệu Chương trình Cải thiện Chất lượng Phẫu thuật Quốc gia của Hiệp hội Phẫu thuật Hoa Kỳ (NSQIP), kéo dài từ 2012 đến 2022. Cơ sở dữ liệu này nổi tiếng với dữ liệu lâm sàng chất lượng cao được thu thập theo dự đoán, làm cho nó trở thành nguồn tin cậy để đánh giá các kết quả phẫu thuật ngắn hạn.
Dân số và tiêu chí bao gồm
Nghiên cứu tập trung vào phụ nữ trải qua phẫu thuật tử cung vì các chỉ định lành tính. Để đảm bảo sự so sánh công bằng, các nhà nghiên cứu đã loại trừ các phẫu thuật tử cung qua đường bụng, các thủ tục siêu cổ tử cung và các ca phẫu thuật khẩn cấp. So sánh chính là giữa Phẫu thuật tử cung qua âm đạo (VH) và Phẫu thuật tử cung qua nội soi/robot (LH).
Sự nghiêm ngặt về thống kê: Đánh giá điểm xu hướng
Do những thiên lệ cố hữu trong việc lựa chọn đường mổ (trong đó VH có thể được chọn cho tử cung nhỏ hơn hoặc bệnh nhân có sa cơ quan vùng chậu cao hơn), nghiên cứu đã sử dụng kỹ thuật đánh giá điểm xu hướng (PSM). Kỹ thuật này ghép các bệnh nhân theo tỷ lệ 1:1 dựa trên nhân khẩu học, bệnh lý đồng mắc, trọng lượng tử cung (được phân loại ở 250 g), và việc thực hiện các thủ tục đồng thời hay không. Điều này đã tạo ra một nhóm đối tượng cân bằng tốt gồm 83.436 phụ nữ (41.718 người mỗi nhóm).
Các điểm cuối
Điểm cuối chính là sự xuất hiện của bất kỳ biến chứng nào trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật, được phân loại theo hệ thống Clavien-Dindo. Các điểm cuối phụ bao gồm thời gian phẫu thuật, nhu cầu phải ở lại qua đêm, và tổng thời gian nằm viện (LOS).
Kết quả chính: Sự thay đổi trong hồ sơ an toàn
Kết quả của phân tích kéo dài một thập kỷ này đưa ra một thách thức thuyết phục đối với khẩu hiệu truyền thống ‘ưu tiên âm đạo’. Mặc dù tỷ lệ biến chứng vẫn thấp ở cả hai nhóm—một minh chứng cho sự an toàn của sản phụ khoa tối thiểu hóa hiện đại—đường mổ nội soi đã thể hiện một lợi thế thống kê đáng kể trong nhiều lĩnh vực quan trọng.
Biến chứng tổng thể
Biến chứng sau phẫu thuật xảy ra ở 8,2% nhóm VH so với 6,4% nhóm LH. Sau khi điều chỉnh các biến số gây nhiễu, đường mổ âm đạo có liên quan đến tăng 23% khả năng gặp biến chứng (Tỷ lệ nguy cơ điều chỉnh [aOR], 1,23; Khoảng tin cậy 95%, 1,15-1,31). Kết quả này đặc biệt đáng chú ý vì nó trái ngược với các phân tích tổng hợp trước đây thường trích dẫn VH là lựa chọn an toàn hơn.
Các bệnh lý cụ thể
Hồ sơ rủi ro khác biệt đáng kể giữa hai đường mổ:VH liên quan đến nguy cơ cao hơn của:
LH liên quan đến nguy cơ cao hơn của:
Tỷ lệ nhiễm trùng đường tiết niệu và nhiễm trùng cao hơn trong nhóm VH có thể liên quan đến bản chất cố hữu của vùng phẫu thuật âm đạo và sự khác biệt tiềm ẩn trong các giao thức đặt ống thông. Ngược lại, nguy cơ tắc mạch phổi cao hơn trong nhóm nội soi có thể xuất phát từ tác động sinh lý của khí peritoneum và xu hướng thời gian phẫu thuật dài hơn.
Hiệu suất phẫu thuật so với thời gian nằm viện
Một lĩnh vực mà VH duy trì lợi thế truyền thống là thời gian phẫu thuật. Trung bình, các phẫu thuật tử cung qua âm đạo được hoàn thành trong 109,6 phút, so với 137,0 phút cho các thủ tục nội soi (P < .001). Tuy nhiên, hiệu suất phẫu thuật này không chuyển đổi thành thời gian nằm viện ngắn hơn.Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân trải qua VH có khả năng phải nằm viện lâu hơn:
Bình luận chuyên gia: Giải thích dữ liệu
Kết quả của nghiên cứu này có khả năng gây ra tranh luận đáng kể trong cộng đồng phẫu thuật sản phụ khoa. Trong nhiều năm, các bác sĩ phẫu thuật đã được dạy rằng VH là ‘thủ tục tối thiểu hóa hoàn hảo’ vì nó tránh tất cả các vết mổ bụng. Tuy nhiên, dữ liệu này cho thấy rằng bản chất ‘không có vết mổ’ của VH có thể bị bù đắp bởi các yếu tố khác.
‘Nghệ thuật mất đi’ của phẫu thuật tử cung qua âm đạo
Một giải thích tiềm năng cho tỷ lệ biến chứng tăng lên trong VH là mối quan hệ ‘tiếng vang-lượng’. Khi đào tạo nội soi và robot trở thành nòng cốt của các chương trình cư trú, số lượng phẫu thuật tử cung qua âm đạo đã giảm. Sự giảm này có thể dẫn đến giảm sự thạo nghề, có thể giải thích cho tỷ lệ nhiễm trùng cơ/space và phẫu thuật lại cao hơn được nhìn thấy trong nhóm VH.
Sự tiến hóa công nghệ
Phẫu thuật nội soi đã được hưởng lợi từ các khoản đầu tư công nghệ khổng lồ trong thập kỷ qua, bao gồm hình ảnh 4K, thiết bị đóng mạch tiên tiến và độ chính xác của robot. Những tiến bộ này cho phép cầm máu tỉ mỉ và nhận dạng cấu trúc giải phẫu rõ ràng, có thể giải thích cho tỷ lệ chuyển máu và nhiễm trùng thấp hơn so với VH, nơi phần lớn việc bóc tách được thực hiện với khả năng nhìn trực tiếp hạn chế.
Hạn chế và bối cảnh
Quan trọng là phải công nhận các hạn chế của nghiên cứu này. Mặc dù NSQIP cung cấp dữ liệu 30 ngày tuyệt vời, nó không bắt kịp các kết quả dài hạn như sa cơ quan vùng chậu hoặc chức năng tình dục. Hơn nữa, cơ sở dữ liệu không chỉ rõ lý do chọn đường mổ, điều này có thể bị ảnh hưởng bởi sở thích của bác sĩ phẫu thuật hoặc văn hóa tổ chức.
Kết luận: Hướng tới lựa chọn cá nhân hóa
Phân tích của Meyer et al. cho thấy khoảng cách giữa phẫu thuật tử cung qua âm đạo và nội soi không chỉ đã đóng lại mà có thể đã dịch chuyển theo hướng có lợi cho nội soi về biến chứng ngắn hạn và thời gian nằm viện. Mặc dù phẫu thuật tử cung qua âm đạo vẫn là một công cụ quý giá và hiệu quả—đặc biệt trong các trường hợp sa cơ quan vùng chậu đáng kể hoặc khi tránh vết mổ bụng là cần thiết—nó không nên được coi là đường mổ ‘ưu việt’ mặc định cho tất cả các chỉ định lành tính. Thực hành phẫu thuật hiện đại nên hướng tới cách tiếp cận tinh tế, cá nhân hóa hơn. Dữ liệu cho thấy phẫu thuật tử cung qua nội soi là một lựa chọn thay thế an toàn và hiệu quả cao, có thể mang lại các hồ sơ phục hồi sau phẫu thuật tốt hơn cho nhiều phụ nữ. Cần thêm các thử nghiệm tiền cứu để làm rõ các kết quả này và có thể cập nhật các hướng dẫn quốc gia để phản ánh thực tế của thực hành phẫu thuật đương đại.
Tham khảo
Meyer R, Hamilton KM, Ezike O, et al. Phẫu thuật tử cung qua âm đạo so với phẫu thuật tử cung qua nội soi cho các chỉ định lành tính: Biến chứng và thời gian nằm viện trong phân tích quốc gia của dữ liệu đương đại. Am J Obstet Gynecol. 2025;232(4):S0002-9378. doi:10.1016/j.ajog.2025.10.027.