Giới thiệu
Bối cảnh sức khỏe tâm thần nhi khoa đã thay đổi đáng kể trong thập kỷ qua. Các khoa cấp cứu (ED) trên khắp Hoa Kỳ đã trở thành tuyến đầu thực sự cho trẻ em và thanh thiếu niên gặp phải các cuộc khủng hoảng tâm thần cấp tính. Mặc dù sự gia tăng trong việc sử dụng ED cho các vấn đề sức khỏe tâm thần đã được ghi nhận rõ ràng, nhưng sự bất bình đẳng trong việc cung cấp dịch vụ và kết quả trong bối cảnh này vẫn là chủ đề của những cuộc điều tra gay gắt. Một nhóm dân số dễ bị tổn thương thường bị bỏ qua trong nghiên cứu lâm sàng là thanh thiếu niên có lịch sử đặt ngoài gia đình (OOHP), bao gồm những người ở trong chăm sóc bảo hộ, nhà nhóm hoặc chăm sóc họ hàng. Một nghiên cứu gần đây được công bố trên JAMA Network Open cung cấp cái nhìn quan trọng về cách những lịch sử này ảnh hưởng đến lộ trình chăm sóc tại ED, cụ thể là về thời gian lưu trú (LOS) và việc sử dụng biện pháp trói buộc vật lý và dược lý.
Những điểm nổi bật
Nghiên cứu này cung cấp một số thông tin quan trọng về quản lý lâm sàng cho thanh thiếu niên có lịch sử OOHP:
- Thanh thiếu niên có lịch sử OOHP trải qua thời gian lưu trú tại khoa cấp cứu dài hơn 24% so với bạn bè không có lịch sử như vậy.
- Khả năng bị trói buộc vật lý cao gấp 2,05 lần cho bệnh nhân có lịch sử OOHP.
- Khả năng nhận biện pháp trói buộc dược lý cao gấp 2,15 lần trong nhóm OOHP.
- Sự bất bình đẳng này vẫn tồn tại ngay cả sau khi điều chỉnh cho độ nghiêm trọng lâm sàng, triệu chứng xuất hiện và tình trạng bảo hiểm, cho thấy những yếu tố hệ thống hơn là chỉ đơn thuần là lâm sàng.
Nền tảng: Cuộc khủng hoảng của việc chờ đợi và các nhóm dân số dễ bị tổn thương
Hiện tượng “chờ đợi”—khi bệnh nhân phải ở lại ED hàng giờ hoặc thậm chí nhiều ngày trong khi chờ được chuyển đến một cơ sở chuyên khoa tâm thần—đã đạt đến mức khủng hoảng trong y học nhi khoa. Đối với trẻ em có lịch sử OOHP, con đường dẫn đến chăm sóc ổn định thường đầy rẫy những phức tạp. Những đứa trẻ này thường có lịch sử về chấn thương phức tạp, nhiều người chăm sóc và hồ sơ y tế rời rạc. Ngoài ra, các yêu cầu pháp lý và hành chính để xuất viện hoặc chuyển một đứa trẻ do nhà nước chăm sóc thường phức tạp hơn so với trẻ em sống cùng cha mẹ sinh học.
Mặc dù những thách thức này đã được biết đến, dữ liệu kinh nghiệm lượng hóa tác động của OOHP lên kết quả ED vẫn còn thưa thớt. Nghiên cứu trước đây đã xác định sự bất bình đẳng về chủng tộc và kinh tế xã hội trong thời gian lưu trú ED, nhưng sự giao thoa cụ thể giữa sự tham gia của phúc lợi trẻ em và chăm sóc tâm thần cấp cứu đòi hỏi sự tập trung chuyên biệt để cung cấp thông tin cho chính sách và thực hành lâm sàng.
Thiết kế và phương pháp nghiên cứu
Các nhà nghiên cứu đã tiến hành một nghiên cứu cắt ngang dựa trên hồ sơ sức khỏe điện tử (EHR) hồi cứu tại Mayo Clinic ở Rochester, một trung tâm chuyển tiếp thứ ba phục vụ như trung tâm khu vực cho chăm sóc tâm thần. Thời gian nghiên cứu kéo dài từ ngày 1 tháng 1 năm 2021 đến ngày 30 tháng 6 năm 2024. Đối tượng nghiên cứu bao gồm 1.119 bệnh nhân duy nhất dưới 17 tuổi đã nhận được tư vấn tâm thần nhi khoa và thanh thiếu niên tại ED, tổng cộng 1.572 cuộc tiếp xúc chăm sóc.
Kết quả chính được đo lường là thời gian lưu trú tại ED. Kết quả phụ bao gồm việc sử dụng biện pháp trói buộc vật lý và dược lý. Để giải thích cho bản chất phân cấp của dữ liệu (nhiều cuộc tiếp xúc mỗi bệnh nhân), đội ngũ đã sử dụng mô hình hồi quy hỗn hợp tuyến tính với thời gian lưu trú đã biến đổi logarithm. Phân tích đã điều chỉnh cho một loạt các biến phụ thuộc, bao gồm tuổi, giới tính, loại bảo hiểm, số lượng chẩn đoán tâm thần trước đó, các mối quan tâm cụ thể khi xuất hiện và lý do được ghi nhận cho việc chờ đợi kéo dài.
Những phát hiện chính: Lượng hóa sự bất bình đẳng
Trong 1.572 cuộc tiếp xúc được phân tích, 328 (khoảng 21%) liên quan đến bệnh nhân có lịch sử OOHP. Sự phân bố nhân khẩu học tiết lộ những khác biệt đáng chú ý: nhóm OOHP có tỷ lệ bệnh nhân nam cao hơn (48% so với 34% trong nhóm không OOHP) và tỷ lệ bệnh nhân da đen cao hơn (16% so với 10%).
Thời gian lưu trú kéo dài
Phát hiện đáng chú ý nhất là sự kéo dài đáng kể thời gian lưu trú tại ED cho thanh thiếu niên có lịch sử OOHP. Ngay cả sau khi điều chỉnh kỹ lưỡng các yếu tố nhiễu—như mức độ nghiêm trọng của cuộc khủng hoảng xuất hiện và khả dụng của giường nội trú—trẻ em có lịch sử OOHP đã dành thêm 24% thời gian tại ED (95% CI, 12%-36%; P = .004). Điều này cho thấy rằng sự chậm trễ không chỉ là phản ánh của việc trẻ “bệnh nặng hơn” hay bệnh viện “đầy”, mà là do điều phối chăm sóc hoặc xử lý hệ thống của các trường hợp OOHP.
Tăng cường sử dụng biện pháp trói buộc
Nghiên cứu cũng làm nổi bật xu hướng đáng lo ngại trong quản lý kích động hành vi. Thanh thiếu niên có lịch sử OOHP có khả năng cao gấp đôi phải trải qua can thiệp vật lý hoặc dược lý. Cụ thể, tỷ lệ tỷ lệ cho biện pháp trói buộc vật lý là 2,05 (95% CI, 1,69-2,48; P < .001), và cho biện pháp trói buộc dược lý, nó là 2,15 (95% CI, 1,79-2,58; P < .001). Phát hiện này đặc biệt quan trọng vì nhóm dân số này đã có nguy cơ cao mắc rối loạn căng thẳng sau chấn thương (PTSD), và việc sử dụng biện pháp trói buộc có thể gây ra chấn thương sâu sắc.
Bình luận chuyên gia và diễn giải lâm sàng
Kết quả của nghiên cứu này nhấn mạnh một khoảng cách đáng kể trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc tâm thần cấp cứu công bằng. Từ góc độ lâm sàng, việc tăng cường sử dụng biện pháp trói buộc có thể phản ánh một “vòng luẩn quẩn” nơi căng thẳng của thời gian lưu trú kéo dài tại ED trong môi trường không điều trị làm tăng sự kích động ở một đứa trẻ có lịch sử chấn thương, dẫn đến các hành vi bùng nổ mà nhân viên sau đó quản lý bằng biện pháp trói buộc.
Ngoài ra, thời gian lưu trú kéo dài có thể chỉ ra “hẹp cổ chai về vị trí sau ED”. Các bác sĩ lâm sàng và nhân viên xã hội thường phải đối mặt với những khó khăn lớn khi cố gắng tìm một vị trí phù hợp sau ED cho một đứa trẻ trong hệ thống phúc lợi. Nhiều trung tâm điều trị nội trú hoặc gia đình chăm sóc bảo hộ có thể không sẵn lòng nhận một đứa trẻ vừa biểu hiện sự bất ổn tâm thần cấp tính, hoặc có thể có sự chậm trễ trong việc lấy sự đồng ý từ người giám hộ pháp lý hoặc nhân viên phúc lợi nhà nước.
Các tác động sinh học và tâm lý cũng rất sâu sắc. Trẻ em trong OOHP thường có hệ thống đáp ứng căng thẳng bị thay đổi do sự bất lợi trong thời thơ ấu. Môi trường hỗn loạn của ED, được đặc trưng bởi ánh sáng sáng, tiếng ồn lớn và gián đoạn thường xuyên, không phù hợp để ổn định các bệnh nhân như vậy. Khi những thời gian lưu trú này kéo dài, môi trường tự thân trở thành một tác nhân gây bệnh, làm trầm trọng thêm cuộc khủng hoảng mà bệnh nhân đến để giải quyết.
Hạn chế của nghiên cứu
Mặc dù nghiên cứu này rất vững chắc, thiết kế đơn trung tâm tại một trung tâm chuyển tiếp thứ ba như Mayo Clinic có thể hạn chế khả năng tổng quát hóa kết quả đến các bệnh viện cộng đồng nhỏ hơn hoặc các vùng địa lý khác với cơ sở hạ tầng phúc lợi trẻ em khác nhau. Ngoài ra, bản chất hồi cứu của nghiên cứu ngăn chặn việc thiết lập mối liên hệ nhân quả trực tiếp giữa tình trạng OOHP và các kết quả được quan sát, mặc dù sức mạnh của các mối liên hệ là thuyết phục.
Kết luận và hướng đi tiếp theo
Các kết quả của Kelly et al. phục vụ như một lời kêu gọi cải cách tích hợp tại giao điểm giữa hệ thống chăm sóc sức khỏe và phúc lợi trẻ em. Để giảm thiểu rủi ro thời gian lưu trú kéo dài và việc sử dụng biện pháp trói buộc cho trẻ em có lịch sử OOHP, cần xem xét một số chiến lược:
- Tăng cường điều phối chăm sóc: Triển khai các đường dẫn làm việc xã hội và quản lý trường hợp chuyên biệt cho thanh thiếu niên do nhà nước chăm sóc để đơn giản hóa quá trình đồng ý và vị trí.
- Thiết kế ED dựa trên chấn thương: Tạo ra không gian “thân thiện với giác quan” hoặc không gian khẩn cấp tâm thần chuyên biệt để giảm các yếu tố kích động.
- Đào tạo nhân viên: Đào tạo nhân viên ED về kỹ thuật giảm leo thang đặc biệt dành cho thanh thiếu niên có lịch sử chấn thương phức tạp để giảm sự phụ thuộc vào biện pháp trói buộc vật lý và hóa học.
- Cửu vạn chính sách: Tăng cường khả năng tiếp cận các cơ sở chăm sóc trung gian và chăm sóc bảo hộ điều trị để giảm thiểu “hẹp cổ chai về vị trí sau ED”.
Cuối cùng, thời gian lưu trú tại ED là một thước đo sức khỏe của hệ thống. Đối với những đứa trẻ dễ bị tổn thương nhất, hệ thống hiện đang thất bại trong việc cung cấp sự chăm sóc kịp thời, nhạy cảm với chấn thương mà họ cần. Nghiên cứu và các nghiên cứu đa trung tâm khác là cần thiết để phát triển và xác minh các can thiệp đảm bảo rằng lịch sử đặt ngoài gia đình không trở thành dự đoán cho kết quả lâm sàng kém.
Tham khảo
Kelly CK, Saliba M, Park JH, et al. Prior Out-of-Home Placement and Length of Stay Among Youths Receiving Mental Health Services in the ED. JAMA Netw Open. 2026;9(1):e2555339. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.55339