Đánh giá độ an toàn của kỹ thuật “pie-crusting” (tạo các vết cắt nhỏ) trên dây chằng bên trong

Điểm nổi bật

• Kỹ thuật pie-crusting qua da mức độ cao trên dây chằng bên trong khớp gối (Medial Collateral Ligament, MCL) cải thiện rõ rệt khả năng quan sát khoang trong của khớp gối trong quá trình sửa chữa rách chân sau sừng sau của sụn chêm trong (medial meniscus posterior root tear, MMPRT).

• Chụp X-quang nghiệm pháp stress valgus sau phẫu thuật chỉ cho thấy mức tăng khe hở khoang trong rất nhỏ sau pie-crusting MCL mức độ cao.

• Mức tăng lỏng lẻo phía trong vẫn thấp hơn nhiều so với ngưỡng cơ sinh học được xác định là gây mất vững valgus có ý nghĩa lâm sàng.

• Các kết quả này ủng hộ tính an toàn của kỹ thuật giải phóng pie-crusting mức độ mạnh mà không làm ảnh hưởng đến độ vững của khớp gối.

Bối cảnh

Rách chân sau của sụn chêm trong (medial meniscus posterior root tears, MMPRTs) là một nguyên nhân quan trọng gây rối loạn chức năng khớp gối và làm khởi phát nhanh các biến đổi thoái hóa trong khớp. Việc sửa chữa phẫu thuật MMPRT thường rất khó về mặt kỹ thuật do hạn chế quan sát khoang trong và nguy cơ gây tổn thương sụn do thầy thuốc. Để giải quyết những thách thức này, kỹ thuật pie-crusting qua da dây chằng bên trong khớp gối (MCL) được sử dụng trong mổ nhằm tăng khoảng khớp trong và cải thiện khả năng quan sát.

Về nguyên tắc, pie-crusting bao gồm các chọc thủng nhỏ tăng dần có kiểm soát trên MCL để giải phóng sức căng và làm rộng khoang khớp. Tuy nhiên, một số phẫu thuật viên mở rộng mức giải phóng này vượt quá các chọc thủng tăng dần thường quy, được gọi là pie-crusting “mức độ cao”, làm dấy lên lo ngại về nguy cơ mất vững valgus sau đó. MCL là cấu trúc kháng lực chính đối với tải valgus ở khớp gối; do đó, việc giải phóng quá mức về mặt giả thuyết có thể dẫn đến lỏng lẻo phía trong và mất vững trên lâm sàng sau phẫu thuật.

Thiết kế nghiên cứu và phương pháp

Nghiên cứu này là một loạt ca hồi cứu (Level of Evidence 4), xem xét các bệnh nhân được sửa chữa MMPRT đơn độc kết hợp pie-crusting qua da mức độ cao trên MCL, loại trừ những trường hợp có tiền sử phẫu thuật dây chằng ở khớp gối.

Pie-crusting mức độ cao được định nghĩa trong mổ khi đồng thời có cả cảm nhận bằng âm thanh và bằng sờ tay của sự giải phóng MCL, cùng với mức mở đáng kể của khoang trong ít nhất 6 mm dưới quan sát nội soi tại thời điểm gối gập khoảng 20°.

Chụp X-quang stress valgus hai bên sau phẫu thuật được thực hiện trung bình sau 5,9 ± 2,0 tháng. Mức khe hở khoang trong được đo định lượng bằng milimét ở cả bên phẫu thuật và bên đối bên, trong đó bên đối bên được dùng làm đối chứng nội tại. Chênh lệch giữa hai bên được tính toán. Phân tích công suất trước đó cho thấy cần ít nhất 15 bệnh nhân để phát hiện một khác biệt có ý nghĩa lâm sàng, được định nghĩa là tăng khe hở 3,2 mm, phù hợp với các ngưỡng mất vững cơ sinh học đã được thiết lập.

Kiểm định t một mẫu được sử dụng để so sánh chênh lệch trung bình giữa hai bên với ngưỡng lâm sàng 3,2 mm.

Kết quả chính

Tổng cộng có 21 bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu. Ở bên phẫu thuật, khe hở khoang trong trung bình là 7,84 ± 1,65 mm, trong khi ở bên đối bên là 6,62 ± 1,37 mm. Điều này tạo ra chênh lệch trung bình giữa hai bên là 1,21 ± 1,07 mm (khoảng tin cậy 95% [CI]: 0,73 đến 1,70 mm), thấp hơn đáng kể so với ngưỡng 3,2 mm của mất vững valgus có ý nghĩa lâm sàng (P < .001).

Không có bệnh nhân nào biểu hiện triệu chứng hoặc dấu hiệu lâm sàng của mất vững valgus trong đánh giá sau phẫu thuật. Hơn nữa, mức độ mở rộng khoảng trong trong mổ có tương quan với việc cải thiện khả năng quan sát nhưng không chuyển thành tác động làm mất ổn định khớp gối.

Các phát hiện này cho thấy thực hành mở rộng giải phóng MCL đến mức độ cao là an toàn về mặt cơ sinh học xét trên phương diện lỏng lẻo valgus.

Nhận định của chuyên gia

Giá trị lâm sàng của kỹ thuật pie-crusting qua da MCL trong phẫu thuật sụn chêm trong đã được công nhận rộng rãi nhờ giúp tăng khả năng tiếp cận của phẫu thuật viên và giảm tổn thương sụn do thầy thuốc. Các nghiên cứu cơ sinh học trước đây đã xác lập các ngưỡng lỏng lẻo phía trong có tương quan với triệu chứng mất vững khớp gối.

Nghiên cứu này bổ sung bằng chứng lâm sàng có giá trị khi đo trực tiếp lỏng lẻo valgus bằng X-quang và đối chiếu với bên đối bên. Mức tăng khe hở khoang trong không có ý nghĩa thống kê và không có ý nghĩa lâm sàng ủng hộ tính hợp lý sinh học rằng MCL có khả năng lành nội tại पर्याप्त và còn lại một mức kháng lực dây chằng sau pie-crusting.

Tuy nhiên, vẫn có một số hạn chế, bao gồm thiết kế hồi cứu, được thực hiện tại một cơ sở phẫu thuật duy nhất, và phụ thuộc vào các chỉ số X-quang tại một thời điểm duy nhất sau mổ. Các nghiên cứu tiến cứu tiếp theo với thời gian theo dõi dài hơn và đánh giá chức năng lâm sàng sẽ hữu ích để xác nhận các kết quả này và khảo sát thêm các kết cục do bệnh nhân tự báo cáo.

Kết luận

Pie-crusting qua da mức độ cao trên MCL trong sửa chữa MMPRT, được định nghĩa bởi sự giải phóng có thể nghe thấy trong mổ và mức mở rộng đáng kể của khoang trong, chỉ gây tăng nhẹ khe hở khoang trong và không đạt tới mức liên quan với mất vững valgus trên lâm sàng.

Phương pháp này dường như an toàn và hiệu quả trong việc cải thiện khả năng quan sát và thao tác dụng cụ trong mổ mà không làm ảnh hưởng đến độ vững của khớp gối sau phẫu thuật. Phẫu thuật viên có thể cân nhắc áp dụng các kỹ thuật pie-crusting mức độ cao hơn mà không quá lo ngại về việc gây lỏng lẻo valgus, mặc dù vẫn nên đánh giá cẩn thận trong mổ và theo dõi sau mổ.

Kinh phí và ClinicalTrials.gov

Nghiên cứu gốc không báo cáo nguồn tài trợ cụ thể hoặc mã đăng ký thử nghiệm lâm sàng.

Tài liệu tham khảo

• Nishioka T, Thamrongskulsiri N, Casanova F, et al. High-Grade Percutaneous Medial Collateral Ligament Pie-Crusting Is Not Associated With Clinically Meaningful Valgus Instability. Am J Sports Med. 2026 Oct 12;3635465261492229. doi: 10.1177/03635465261492229. PMID: 42865127.

• LaPrade RF, Wijdicks CA. Evaluation and treatment of medial collateral ligament injuries of the knee: an evidence-based review. Sports Med Arthrosc Rev. 2012 Mar;20(1):60-7. doi: 10.1097/JSA.0b013e318245d66b.

• Dunn WR, Spindler KP. Surgical treatment of meniscal root injuries. Curr Opin Orthop. 2017;28(1):58-62. doi: 10.1097/BCO.0000000000000440.