Thở rung tần số cao ở trẻ sơ sinh đủ tháng và gần đủ tháng: Lợi ích chưa rõ ràng và khả năng tăng tỷ lệ tử vong — Cập nhật Cochrane 2025 nói gì với các lâm sàng viên

Nhấn mạnh

– Một đánh giá hệ thống Cochrane năm 2025 bao gồm ba thử nghiệm ngẫu nhiên (368 trẻ sơ sinh) đã tìm thấy bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp đến thấp rằng thở rung tần số cao (HFOV) không rõ ràng giảm tỷ lệ thất bại điều trị hay rò khí phổi so với thở máy thông thường (CV) ở trẻ sơ sinh sinh ra ≥35 tuần mắc rối loạn phổi nặng.
– Phân tích tổng hợp cho thấy khả năng tăng tỷ lệ tử vong với HFOV (RR 1.47, KTC 0.92–2.34), nhưng bằng chứng có độ chắc chắn thấp và không chính xác.
– Không có dữ liệu ngẫu nhiên báo cáo về kết quả phát triển thần kinh dài hạn; các thử nghiệm nhỏ và diễn ra trước nhiều chiến lược CV hiện đại, hạn chế khả năng áp dụng vào thực hành hiện tại.

Nền tảng và bối cảnh lâm sàng

Rối loạn phổi cấp dẫn đến suy hô hấp vẫn là nguyên nhân quan trọng gây bệnh tật và tử vong ở trẻ sơ sinh đủ tháng và gần đủ tháng. Các nguyên nhân phổ biến bao gồm hội chứng hít mec, viêm phổi/suy giảm, tăng huyết áp phổi sơ sinh (PPHN) kèm bệnh tổ chức phế nang, và thiếu surfactant chính ở trẻ sơ sinh sinh non muộn/near-term. Thở máy thường cứu sống, nhưng tổn thương phổi do thở máy (VALI) — tổn thương do thể tích, áp lực, và sụp phế nang — là một mối lo ngại. Trong vài thập kỷ qua, thở rung tần số cao (HFOV) đã được sử dụng như một chiến lược thay thế nhằm duy trì thể tích phổi với thể tích hơi nhỏ tại tần số cao để tối thiểu hóa tổn thương thể tích và tối ưu hóa oxy hóa.

Trong lịch sử, các thử nghiệm ngẫu nhiên và phân tích tổng hợp ở trẻ sơ sinh cực kỳ non đã tập trung vào HFOV so với thở máy thông thường (CV) với kết quả hỗn hợp, và thực hành đã tiến triển đáng kể (thở máy định lượng, hỗ trợ không xâm lấn, chiến lược bảo vệ phổi). Đối với trẻ sơ sinh đủ tháng và gần đủ tháng mắc rối loạn phổi nặng, cân nhắc giữa lợi ích và tác hại của HFOV so với các phương pháp CV hiện đại vẫn chưa rõ ràng — một khoảng trống kiến thức được giải quyết bởi bản cập nhật Cochrane 2025 của Phattraprayoon et al.

Thiết kế nghiên cứu và phương pháp (Tổng quan đánh giá Cochrane)

Bản đánh giá Cochrane được cập nhật vào năm 2025 đã tìm kiếm CENTRAL, MEDLINE, Embase, các sổ đăng ký thử nghiệm, và các bản tóm tắt hội nghị để xác định các thử nghiệm ngẫu nhiên và giả ngẫu nhiên so sánh HFOV với CV ở trẻ sơ sinh sinh ra tại ≥35 tuần tuổi mắc rối loạn phổi nặng trong 28 ngày đầu đời. Các thử nghiệm đủ tiêu chuẩn báo cáo các kết quả như thất bại điều trị trên chế độ được chỉ định, tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện hoặc trong năm đầu tiên, rò khí phổi, thời gian thở máy, và kết quả phát triển thần kinh dài hạn (≥2 năm). Nguy cơ thiên lệch được đánh giá bằng Cochrane RoB 1, và độ chắc chắn của bằng chứng được đánh giá bằng GRADE. Các phân tích tổng hợp sử dụng mô hình hiệu ứng cố định, báo cáo tỷ lệ nguy cơ (RR) hoặc sự khác biệt trung bình (MD) với khoảng tin cậy 95% (KTC).

Các thử nghiệm và dân số được bao gồm

Ba thử nghiệm tuyển chọn tổng cộng 368 trẻ sơ sinh đủ tháng hoặc gần đủ tháng mắc rối loạn phổi nặng đáp ứng tiêu chuẩn bao gồm. Các thử nghiệm tuyển chọn trẻ sơ sinh trong 28 ngày đầu đời cần thở máy do bệnh phổi; các chẩn đoán nền là đa dạng (các nhóm điển hình bao gồm hít mec, viêm phổi, và bệnh tổ chức phế nang liên quan đến PPHN), và các giai đoạn thử nghiệm diễn ra trước nhiều chế độ thở máy và các chiến lược bổ trợ hiện đại. Nguy cơ thiên lệch ở cấp độ thử nghiệm được đánh giá nói chung là thấp đối với việc tạo trình tự ngẫu nhiên và che giấu phân phối, nhưng thiếu che giấu đối với các bác sĩ lâm sàng và người đánh giá đã giới thiệu nguy cơ thiên lệch phát hiện đối với các kết quả chủ quan. Tỷ lệ tử vong được đánh giá là kết quả khách quan với nguy cơ thiên lệch phát hiện thấp.

Kết quả chính

Phần này tóm tắt các kết quả chính và các kết quả phụ lâm sàng liên quan được báo cáo trong đánh giá. Ở đâu phù hợp, các ước tính hiệu ứng và đánh giá độ chắc chắn từ đánh giá Cochrane được đưa ra.

Thất bại điều trị trên chế độ thở máy được chỉ định

Trong ba thử nghiệm (368 trẻ sơ sinh), HFOV không có lợi thế rõ ràng trong việc ngăn ngừa thất bại điều trị trên chế độ được chỉ định (RR 1.19, KTC 0.86–1.64). Khoảng tin cậy vượt qua unity và rộng, cho thấy sự không chính xác thống kê. Đánh giá GRADE xếp hạng bằng chứng này là rất thấp độ chắc chắn do nguy cơ thiên lệch (thiếu che giấu), không chính xác, và không nhất quán giữa các thử nghiệm. Thực tế, các bác sĩ lâm sàng không thể chắc chắn rằng HFOV giảm hoặc tăng nhu cầu thay đổi chiến lược thở máy so với CV.

Tử vong (trong bệnh viện hoặc trong năm đầu)

Phân tích tổng hợp về tử vong trong ba thử nghiệm được bao gồm cho thấy nguy cơ cao hơn với HFOV so với CV (RR 1.47, KTC 0.92–2.34). Giá trị ước tính này chỉ ra tăng 47% nguy cơ tương đối, nhưng khoảng tin cậy bao gồm khả năng không có tác động và tương thích với cả tác hại nhẹ và không có sự khác biệt lâm sàng quan trọng. Bằng chứng được xếp hạng là độ chắc chắn thấp — bị hạ cấp do không chính xác và các thiên lệch tiềm ẩn. Các thử nghiệm không đủ sức mạnh để phát hiện sự khác biệt về tỷ lệ tử vong, và tỷ lệ sự kiện là thấp; do đó, một tác động thực sự (tác hại hoặc không) vẫn chưa chắc chắn.

Rò khí phổi (xẹp phổi, rò khí phẫu thuật)

Hai thử nghiệm (197 trẻ sơ sinh) báo cáo kết quả rò khí. RR tổng hợp cho rò khí với HFOV là 0.91 (KTC 0.33–2.54), một ước tính không chính xác vượt qua cả lợi ích có ý nghĩa và tác hại. GRADE xếp hạng đây là bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp. Với số lượng nhỏ, các bác sĩ lâm sàng không nên suy luận rằng HFOV có tác dụng bảo vệ đáng tin cậy chống lại barotrauma trong dân số này.

Thời gian thở máy

Chỉ có một thử nghiệm (112 trẻ sơ sinh) đóng góp dữ liệu; sự khác biệt trung bình về số ngày thở máy là 0.70 (KTC -0.97 đến 2.37), một sự khác biệt lâm sàng không đáng kể và không có ý nghĩa thống kê. Bằng chứng được xếp hạng rất thấp độ chắc chắn, lại bị hạn chế bởi kích thước mẫu nhỏ và đóng góp từ một nghiên cứu duy nhất.

Kết quả phát triển thần kinh dài hạn

Không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào được bao gồm báo cáo kết quả phát triển thần kinh tại hai năm hoặc sau. Do đó, các kết quả quan trọng trung tâm của bệnh nhân về sự sống sót không có tổn thương phát triển thần kinh và chất lượng cuộc sống hoàn toàn không được đánh giá trong bằng chứng ngẫu nhiên cho HFOV so với CV ở trẻ sơ sinh đủ tháng/near-term.

An toàn và các tác dụng phụ khác

Ngoài rò khí và tử vong, việc báo cáo các tác dụng phụ là thưa thớt và không nhất quán. Các thử nghiệm khác nhau trong việc báo cáo sự bất ổn huyết động, nhu cầu phải sử dụng oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO), hoặc nhu cầu thuốc an thần. Dữ liệu hạn chế về các tác dụng phụ không cho phép so sánh hồ sơ an toàn mạnh mẽ giữa HFOV và CV trong dân số này.

Bình luận chuyên gia và diễn giải

Việc diễn giải lâm sàng các kết quả này yêu cầu hiểu biết về bối cảnh của các thử nghiệm. Các RCT nhỏ, đa dạng về chẩn đoán, và được thực hiện trong các giai đoạn trước khi có sự chấp nhận rộng rãi các chiến lược CV bảo vệ phổi hiện đại (ví dụ, thở máy định lượng, các giao thức hypercapnia cho phép, các chế độ đồng bộ tinh vi). Vì vậy, độ tin cậy ngoại suy vào thực hành NICU hiện đại bị hạn chế.

Một cách cơ học, HFOV nhằm giảm volutrauma và sự sụp phế nang chu kỳ bằng cách sử dụng thể tích hơi rất nhỏ tại tần số cao trong khi duy trì thể tích phổi với áp lực đường thở trung bình. Ở trẻ sơ sinh đủ tháng mắc bệnh cục bộ (ví dụ, hít mec), các đơn vị phổi không đồng nhất và độ tuân theo biến đổi có thể ảnh hưởng đến cách HFOV phân phối thông khí và tương tác với sức đề kháng mạch máu phổi — có thể ảnh hưởng đến oxy hóa và huyết động. HFOV cũng có thể tăng áp lực trong lồng ngực, ảnh hưởng đến lưu lượng tĩnh mạch và công suất tim, có thể góp phần làm tình trạng xấu đi ở một số nhóm nếu không được quản lý cẩn thận.

Tín hiệu hướng tăng tỷ lệ tử vong phải được đối xử cẩn trọng: nó có thể là một phát hiện ngẫu nhiên, liên quan đến các yếu tố thiên lệch chưa đo lường trong các thử nghiệm nhỏ, hoặc là một tác động thực sự. Vì tỷ lệ tử vong là kết quả khách quan với nguy cơ thiên lệch phát hiện thấp, giá trị ước tính được quan sát xứng đáng được chú ý, nhưng độ chắc chắn thấp có nghĩa là nó không nên được coi là bằng chứng xác định về tác hại. Quan trọng là, thiếu dữ liệu về kết quả phát triển thần kinh, các bác sĩ lâm sàng không thể cân nhắc sự sống sót ngắn hạn với kết quả chức năng dài hạn — một mối quan tâm trung tâm khi chọn các chiến lược thở máy ở trẻ sơ sinh.

Những hàm ý lâm sàng

Dựa trên bằng chứng hiện tại, HFOV không nên được coi là rõ ràng vượt trội hơn thở máy thông thường cho trẻ sơ sinh đủ tháng hoặc gần đủ tháng mắc rối loạn phổi nặng, và các bác sĩ lâm sàng nên cẩn trọng khi sử dụng thường xuyên như chế độ chính. Các cách tiếp cận thực tế được khuyến nghị bao gồm:
– Quyết định cá nhân hóa: dành HFOV cho các tình huống lâm sàng cụ thể (ví dụ, thiếu oxy không đáp ứng với CV tối ưu) thay vì sử dụng đầu tiên thông thường.
– Tối ưu hóa thở máy thông thường bằng các thực hành bảo vệ phổi hiện đại (thở máy định lượng, PEEP phù hợp, hypercapnia cho phép tùy theo khả năng, và mục tiêu oxy cẩn thận).
– Khi sử dụng HFOV, theo dõi huyết động chặt chẽ, điều chỉnh cẩn thận áp lực đường thở trung bình, và cân nhắc siêu âm tim để đánh giá chức năng tim và tăng huyết áp phổi.
– Đăng ký các trẻ sơ sinh đủ tiêu chuẩn vào các thử nghiệm ngẫu nhiên chất lượng cao khi có sẵn và khả thi; tư vấn cho gia đình rằng bằng chứng về kết quả dài hạn còn thiếu.

Hạn chế của bằng chứng và các khoảng trống nghiên cứu

Các hạn chế chính được đánh giá nổi bật và liên quan đến các nhà thử nghiệm và tài trợ:
– Số lượng thử nghiệm và sự kiện nhỏ hạn chế độ chính xác và sức mạnh cho các kết quả lâm sàng có ý nghĩa, đặc biệt là tỷ lệ tử vong và phát triển thần kinh.
– Thiếu sự theo dõi phát triển thần kinh dài hạn là một khoảng trống quan trọng; sự sống sót đơn thuần không phải là điểm cuối đầy đủ trong các thử nghiệm thở máy sơ sinh.
– Dân số thử nghiệm đa dạng (chẩn đoán hỗn hợp) hạn chế suy luận theo bệnh; các bệnh lý khác nhau (ví dụ, bệnh phế nang khu trú vs tắc nghẽn cục bộ) có thể phản ứng khác nhau với HFOV.
– Các thử nghiệm diễn ra trước nhiều chiến lược CV hiện đại; các so sánh trực tiếp với CV hiện đại (chế độ định lượng, các giao thức bảo vệ phổi) là cần thiết.
– Chuẩn hóa các cài đặt thở máy, tiêu chí giảm liều, thực hành thuốc an thần, và các can thiệp phụ (surfactant, nitric oxide hít, ngưỡng ECMO) sẽ là cần thiết trong các thử nghiệm tương lai để giảm thiên lệch.

Lời khuyên cho nghiên cứu tương lai

Các thử nghiệm ngẫu nhiên được thiết kế tốt cần có các đặc điểm thiết kế sau:
– Kích thước mẫu đủ để phát hiện sự khác biệt về tỷ lệ tử vong và các kết quả đồng chính có sức mạnh bao gồm phát triển thần kinh dài hạn (ví dụ, tử vong hoặc rối loạn phát triển thần kinh vừa đến nặng tại 18–24 tháng).
– Phân tầng theo chẩn đoán chính (hít mec, PPHN với bệnh tổ chức phế nang, viêm phổi) để cho phép suy luận theo bệnh.
– So sánh HFOV với các chiến lược CV hiện đại (thở máy định lượng, các giao thức bảo vệ phổi) thay vì các cách tiếp cận CV cũ.
– Các giao thức thở máy đồng nhất, quy định quản lý các phụ gia (surfactant, nitric oxide hít), và các bộ kết quả cốt lõi bao gồm các biện pháp huyết động và kết quả do cha mẹ báo cáo.
– Phân tích tiểu nhóm và an toàn được lập kế hoạch trước (huyết động, yêu cầu ECMO, rò khí) và theo dõi dài hạn ít nhất hai năm.

Kết luận

Bản cập nhật Cochrane 2025 kết luận rằng bằng chứng không đủ để hỗ trợ việc sử dụng thường xuyên HFOV thay vì thở máy thông thường ở trẻ sơ sinh đủ tháng và gần đủ tháng mắc rối loạn phổi nặng. Có tín hiệu hướng tăng tỷ lệ tử vong với HFOV, nhưng ước tính không chính xác và độ chắc chắn thấp. Thiếu dữ liệu về kết quả phát triển thần kinh là một hạn chế lớn. Cho đến khi các thử nghiệm đương đại cung cấp câu trả lời rõ ràng hơn, các bác sĩ lâm sàng nên cá nhân hóa các chiến lược thở máy, ưu tiên thở máy bảo vệ phổi thông thường, dành HFOV cho các chỉ định cứu chữa hoặc cụ thể, và xem xét đăng ký bệnh nhân vào các nghiên cứu ngẫu nhiên chất lượng cao.

Tài trợ và đăng ký thử nghiệm

Bản đánh giá Cochrane (Phattraprayoon et al., 2025) không có tài trợ riêng. Các thử nghiệm riêng lẻ được bao gồm trong đánh giá có thể có tài trợ riêng; độc giả nên tham khảo các báo cáo thử nghiệm gốc để biết chi tiết. Vẫn có nhu cầu cấp bách đối với các thử nghiệm ngẫu nhiên được đăng ký trên clinicaltrials.gov hoặc các sổ đăng ký quốc tế khác so sánh HFOV với thở máy định lượng thông thường hiện đại ở trẻ sơ sinh đủ tháng/near-term với các kết quả dài hạn được xác định trước.

Tài liệu tham khảo

1. Phattraprayoon N, Ho JJ, Fiander M, Priyadarshi M. High-frequency oscillatory ventilation versus conventional ventilation for infants with severe pulmonary dysfunction born at or near term. Cochrane Database Syst Rev. 2025 Nov 11;11(11):CD002974. doi: 10.1002/14651858.CD002974.pub3. PMID: 41216897; PMCID: PMC12604084.

(Lưu ý: các bác sĩ lâm sàng nên tham khảo bản đánh giá Cochrane đầy đủ và các báo cáo thử nghiệm riêng lẻ để biết chi tiết về mức độ thử nghiệm, cài đặt thở máy, và các phân tích bổ sung.)