Giới thiệu và bối cảnh
Hidradenitis suppurativa (HS) là một bệnh viêm da mãn tính, tái phát, đặc trưng bởi các u đau, mủ, đường hầm (kênh) và sẹo, thường ảnh hưởng đến các vùng nách, háng và hậu môn sinh dục. Các thử nghiệm lâm sàng về HS ngày càng đóng vai trò quan trọng trong việc thay đổi phương pháp điều trị — khi các điểm kết thúc của thử nghiệm được đo không đồng đều, kết quả có thể bị sai lệch. Nhiều điểm kết thúc phổ biến trong các thử nghiệm HS (ví dụ, Hidradenitis Suppurativa Clinical Response, HiSCR, và Hệ thống Đánh giá Độ nặng Quốc tế Hidradenitis Suppurativa, IHS4) phụ thuộc vào việc đếm tổn thương chính xác và có thể lặp lại. Sự khác biệt nhỏ trong cách các nhà nghiên cứu định nghĩa và đếm tổn thương có thể thay đổi việc chỉ định người phản ứng và kết luận của thử nghiệm.
Nhận ra sự dễ bị ảnh hưởng này, Garg et al. đã tập hợp một hội đồng chuyên gia đa ngành và sử dụng quy trình Delphi được sửa đổi để tạo ra các định nghĩa hình thái học dựa trên đồng thuận cho các tổn thương HS và hướng dẫn thực tế cho việc đánh giá của nhà nghiên cứu trong các thử nghiệm lâm sàng. Báo cáo của họ trên JAMA Dermatology (2025) báo cáo quá trình phát triển đồng thuận, các khuyến nghị cuối cùng và các lĩnh vực mà không đạt được sự nhất trí. Đồng thuận này nhằm vào các nhà tài trợ thử nghiệm lâm sàng, các nhà nghiên cứu chính và các nhà đánh giá thử nghiệm — đặc biệt là những người mới bắt đầu đánh giá HS.
Tại sao đồng thuận này quan trọng ngay bây giờ
– Nghiên cứu điều trị HS đã phát triển nhanh chóng: các chất sinh học và các tác nhân nhắm mục tiêu đã tiến đến các giai đoạn thử nghiệm cuối, nâng cao yêu cầu về các điểm kết thúc rõ ràng và có thể lặp lại.
– Các biện pháp kết quả hiện tại (HiSCR, IHS4) phụ thuộc vào việc phân loại tổn thương, độ tin cậy giữa các nhà đánh giá là không hoàn hảo.
– Các tài liệu đào tạo và bản đồ tổn thương đã khác biệt giữa các thử nghiệm; một bộ định nghĩa hình thái học và hướng dẫn nhà đánh giá tiêu chuẩn hứa hẹn giảm sự khác biệt giữa các nhà đánh giá, cải thiện chất lượng dữ liệu và tăng độ tin cậy của kết luận thử nghiệm.
Những điểm nổi bật của hướng dẫn mới
– Hội đồng đã đạt được sự đồng thuận về các định nghĩa hình thái học cho 11 loại tổn thương thường gặp trong HS và 16 tuyên bố hướng dẫn thực tế để tiêu chuẩn hóa cách đánh giá tổn thương trong các thử nghiệm. Chín định nghĩa tổn thương đạt được ≥90% sự đồng ý, và 16 trong 18 tuyên bố hướng dẫn đáp ứng ngưỡng đồng thuận đã được xác định trước (70%).
– Hai chủ đề hướng dẫn không đạt đồng thuận liên quan đến (1) cách đếm các mảng hầm có nhiều lỗ mở và (2) cách xử lý các tổn thương da đầu — nhấn mạnh sự phức tạp thực tế ở một số vị trí giải phẫu.
– Các chủ đề chính của hướng dẫn: hình thái tổn thương chính xác (viêm vs không viêm), khi nào nên đếm vs loại trừ tổn thương cho các phép tính điểm kết thúc, kỹ thuật thăm khám và kiểm tra trực quan tiêu chuẩn, và đào tạo bắt buộc cho nhà đánh giá với bản đồ ảnh và các bài tập hiệu chỉnh.
Những điểm cần ghi nhớ cho các bác sĩ lâm sàng và nhà thử nghiệm
– Sử dụng các định nghĩa hình thái học và hướng dẫn nhà đánh giá đồng thuận làm tiêu chuẩn tối thiểu trong các giao thức thử nghiệm HS.
– Bao gồm chứng nhận nhà đánh giá, xem xét hoặc giải quyết ảnh trung tâm, và hiệu chỉnh định kỳ để duy trì độ tin cậy.
– Nhận biết và quy định rõ ràng cách xử lý các biểu hiện phức tạp (ví dụ, mảng hầm có nhiều lỗ mở, bệnh da đầu) trong các giao thức thử nghiệm khi chúng được dự kiến trong quần thể nghiên cứu.
Phương pháp tóm tắt (vì sao kết quả là đáng tin cậy)
– Nhóm đã sử dụng phương pháp Delphi được sửa đổi với bảng câu hỏi đánh giá hình ảnh ban đầu và phản hồi chất lượng, sau đó là hai vòng Delphi điện tử và cuộc thảo luận nhóm ảo để thông tin cho việc bỏ phiếu lại.
– Người tham gia là các chuyên gia y tế có chuyên môn đo lường HS (chủ yếu là các bác sĩ da liễu) cộng thêm các nhà đánh giá mới. Tỷ lệ phản hồi cao ở các giai đoạn (ban đầu 84,7%, vòng 1 86,0%, vòng 2 90,9%).
– Ngưỡng đồng thuận được xác định trước là ≥70% sự đồng ý. Quá trình này nhấn mạnh các bức ảnh lâm sàng thực tế, lý do của nhà đánh giá, và cải tiến lặp đi lặp lại của các định nghĩa và hướng dẫn thực tế.
Các khuyến nghị và thay đổi chính cập nhật
Lưu ý: Tài liệu này là một đồng thuận tập trung cụ thể vào hình thái tổn thương và hướng dẫn nhà đánh giá cho các thử nghiệm lâm sàng thay vì là một hướng dẫn điều trị. Các thay đổi chính so với thực hành trước đây là các tiêu chuẩn thực tế hơn là các khuyến nghị điều trị mới.
Điều gì mà đồng thuận này bổ sung hoặc làm rõ so với thực hành trước đây
– Định nghĩa hình thái học chính thức, dựa trên đồng thuận cho 11 loại tổn thương, giảm sự mơ hồ trong các mô tả lâm sàng phổ biến (ví dụ, cách tách biệt một u viêm từ một mủ hoặc một u xơ).
– Hướng dẫn cụ thể về các quy tắc đếm tổn thương liên quan đến các điểm kết thúc thử nghiệm phổ biến (ví dụ, khi nào nên đếm một tổn thương cho HiSCR hoặc IHS4).
– Khuyến nghị vận hành về đào tạo nhà đánh giá, ghi chép ảnh chụp, và kỹ thuật thăm khám/kiểm tra tiêu chuẩn để cải thiện độ tin cậy giữa các nhà đánh giá.
Bảng (tóm tắt các thay đổi chính)
– Định nghĩa tổn thương tiêu chuẩn: giới thiệu và đồng ý — thay thế các định nghĩa địa phương biến động.
– Khuyến nghị đào tạo nhà đánh giá: yêu cầu các bài tập hiệu chỉnh và bản đồ ảnh — mới được chính thức hóa.
– Xử lý các tổn thương phức tạp (mảng hầm có nhiều lỗ mở): được nhấn mạnh là tranh cãi và yêu cầu các quy tắc cụ thể cho từng thử nghiệm — nhận thức mới.
Khuyến nghị theo từng chủ đề
Đồng thuận bao gồm hình thái tổn thương, quy tắc đếm, hành vi của nhà đánh giá và các tình huống đặc biệt trong các bối cảnh thử nghiệm.
1) Định nghĩa hình thái (đồng thuận về 11 loại tổn thương)
Hội đồng đã tạo ra các định nghĩa hình thái học ngắn gọn cho các loại tổn thương liên quan nhất đến các điểm kết thúc thử nghiệm. Các định nghĩa tiêu chuẩn này được dự định sử dụng bởi các nhà nghiên cứu thực hiện khám lâm sàng và được nhúng vào các tài liệu đào tạo nhà đánh giá và bản đồ ảnh. Trong khi bài báo liệt kê đầy đủ các định nghĩa và ví dụ ảnh, các loại tổn thương cốt lõi bao gồm:
– U viêm: tổn thương viêm, đau, sâu, chắc mà không có dấu hiệu mềm.
– Mủ (tổn thương viêm mềm): tổn thương viêm, thường mềm, phù hợp với viêm cục bộ.
– Đường hầm chảy mủ/cổng thoát: một đường dưới da có một hoặc nhiều lỗ mở bên ngoài có thể tiết mủ hoặc dịch.
– Mảng (bao gồm mảng hầm): vùng nổi lên, phẳng, đại diện cho các u dồn lại hoặc mô viêm bị giữ lại.
– Mụn mủ: một khối nhỏ, bề mặt chứa mủ nhìn thấy được trong hoặc trên biểu bì.
– Mụn sẩn: một khối nhỏ, nổi, chắc mà không có mủ.
– Nang (biểu bì hoặc nang nang): tổn thương dạng túi có giới hạn rõ ràng, thường có thành có thể sờ thấy, có thể hoặc không viêm.
– U xơ hoặc sẹo cứng: tổn thương chắc, không viêm, đại diện cho xơ hóa hoặc bệnh đã lành.
– Lỗ chân lông mở (lỗ chân lông kép): lỗ chân lông giãn rộng đặc trưng cho các vùng dễ mắc HS.
– Sẹo phì đại hoặc nối: sẹo sau viêm có thể kết nối các vùng kề nhau.
– Tổn thương hỗn hợp hoặc tổng hợp: các biểu hiện phức tạp nơi có nhiều hình thái tồn tại cùng nhau.
(Mỗi danh mục này được đi kèm trong công trình xuất bản bằng các ví dụ hình ảnh và các mô tả lâm sàng chính xác để phân biệt các tổn thương chồng chéo.)
2) Quy tắc đếm và điểm kết thúc
– Đối với các điểm kết thúc phụ thuộc vào việc đếm tổn thương (HiSCR, IHS4), hội đồng đã cung cấp hướng dẫn để đảm bảo việc xác định đồng nhất những gì cấu thành “mủ”, “u viêm”, và “đường hầm chảy mủ”.
– Khuyến nghị: Đếm các tổn thương viêm rõ ràng (u và mủ) và các đường hầm chảy mủ theo các định nghĩa của hội đồng; loại trừ các sẹo xơ hoàn toàn khỏi việc đếm các tổn thương viêm.
– Nhấn mạnh rằng các đường hầm chảy mủ nên được xác định bằng các lỗ mở nhìn thấy và/hoặc dịch tiết ra; thăm khám và nén nhẹ có thể giúp phân biệt các đường hầm từ các tổn thương khác.
– Quan trọng: IHS4 cân nhắc các tổn thương khác nhau (ví dụ, các đường hầm chảy mủ được đánh giá cao hơn) — việc phân loại sai các đường hầm vs u có thể thay đổi đáng kể các điểm mức độ nghiêm trọng.
3) Hành vi của nhà đánh giá, đào tạo và ghi chép
– Đào tạo nhà đánh giá bắt buộc với bản đồ ảnh tiêu chuẩn chứa các định nghĩa đồng thuận và các hình ảnh đại diện trên các loại da Fitzpatrick.
– Các phiên chứng nhận/calibration (trước thử nghiệm và định kỳ trong quá trình thử nghiệm) với kiểm tra độ tin cậy giữa các nhà đánh giá.
– Sử dụng các phương pháp quan sát và thăm khám tiêu chuẩn: ánh sáng đầy đủ, tháo băng, thăm khám mục tiêu để phát hiện sự mềm hoặc các đường hầm dưới da.
– Chụp ảnh chất lượng cao tiêu chuẩn (góc, khoảng cách, tỷ lệ nhất quán) và giải quyết trung tâm cho các tổn thương mơ hồ hoặc xác định điểm kết thúc nếu có thể.
4) Dân số đặc biệt và các vị trí giải phẫu
– Hội đồng đã cung cấp hướng dẫn cho các vị trí phổ biến (nách, háng, quanh hậu môn) và đề xuất rằng các giao thức thử nghiệm quy định rõ cách xử lý các vùng giải phẫu phức tạp.
– Các tổn thương da đầu: không đạt được đồng thuận về một quy tắc duy nhất; các nhà nghiên cứu nên quy định rõ các quy tắc da đầu trong giao thức nếu có sự tham gia của da đầu.
5) Xử lý các tổn thương phức tạp: mảng hầm có nhiều lỗ mở
– Tình huống này tạo ra sự thiếu đồng thuận: mỗi lỗ mở có nên được đếm là một đường hầm riêng biệt, hay cả mảng nên được coi là một tổn thương hầm? Hội đồng chia sẻ, và các tác giả đề xuất rằng các thử nghiệm nên quy định rõ quy tắc họ sẽ sử dụng và xem xét các phân tích nhạy cảm để khám phá các quy tắc đếm thay thế.
Bình luận và nhận xét của chuyên gia
– Quan điểm của hội đồng: các nhà nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của sự rõ ràng vì việc phân loại sai tổn thương直接影响参与者反应者的分类、安全监测（识别新的脓肿）和试验可比性。
– 对于两个未达成共识的领域，专家们指出存在合理的临床差异：一些有经验的评估者将多个开口的隧道斑块视为一个生物过程并计为一次，而其他评估者在终点权重较高的情况下会分别计数外部开口。缺乏共识突显了需要在协议层面做出决定，并比较计数策略的研究。
– 许多小组成员强调，新评估者，尤其是来自普通皮肤病学或非皮肤病学背景的人，从校准图谱和监督培训课程中受益最大；共识定义旨在适用于不同水平的经验。
争议领域和未来研究需求
– 需要直接验证研究来量化标准化定义和评估者培训减少评估者间变异性和改变试验结果的程度。
– 影像相关性（超声）可能为隧道提供客观标准，但目前尚未作为通用试验标准实用化；共识建议进一步研究将临床定义与超声结果联系起来。
– 头皮HS和不典型解剖表现值得专门研究，并扩展图谱以包括多样化的肤色和罕见部位。
对临床试验和实践的实际影响
– 试验设计：协议应嵌入共识定义、评估者认证标准、摄影记录标准和处理棘手情况（多个开口的隧道斑块；头皮病变）的预设规则。
– 数据质量：一致的病变定义和计数将减少疗效终点的噪声，提高试验结果的统计功效和解释性。
– 临床医生培训：共识为培训调查员和现场评估者提供了现成的结构；学术界和行业赞助者的采用可以提高跨研究的可比性。
示例场景
Emily是一位29岁的女性，参加了针对中重度HS的生物制剂试验，她有两个腋下炎症结节，一个单侧引流道有两个浅表开口，以及多个旧的桥接疤痕。在试验采用共识指导之前，一位评估者将引流道计为两个隧道（每个开口一个），而另一位评估者将其计为一个隧道。这种差异会改变Emily的IHS4评分，甚至可能改变她的HiSCR反应者状态。采用共识协议（预设按试验选择的规则计数隧道斑块）和与图谱校准的评估者，两位评估者一致地计数了病变，防止了误分类。
结论和下一步行动
由Garg等人领导的修改后的Delphi共识是朝着统一HS临床试验病变评估迈出的及时且实用的一步。通过提供关键病变类型明确的形态学定义和评估者行为及培训的实际指导，共识旨在提高测量的可靠性——这是HS治疗进展的基础需求。两个有争议的领域（多个开口的隧道斑块和头皮病变）仍悬而未决；作者和参与专家建议试验预设这些情景的规则，并优先进行进一步研究（包括影像相关性和可靠性研究）。
采用该共识的赞助商、调查站点和监管审查人员将有助于确保测量的治疗效果反映真正的生物学变化，而不是病变解释的变异性。
参考文献
– Garg A, Strunk A, Midgette B, et al. Standardization of Lesion Classification and Assessment by Investigators in Clinical Trials for Hidradenitis Suppurativa: A Consensus Exercise Using a Modified Delphi Approach. JAMA Dermatol. 2025 Nov 26. doi:10.1001/jamadermatol.2025.4652. PMID: 41296358.
– Jemec GBE. Hidradenitis suppurativa. N Engl J Med. 2012 Jan 19;366(2):158-64. doi:10.1056/NEJMcp1014163.
– （结果测量）Zouboulis CC, et al. Development/validation of the International Hidradenitis Suppurativa Severity Score System (IHS4). Br J Dermatol. 2017; 注意：查阅原始IHS4出版物和HiSCR方法论文以获取特定终点的详细信息。
注：读者和试验设计者应查阅完整的共识论文（Garg et al., JAMA Dermatology, 2025）以获取详细的图谱、每种形态学定义的确切措辞以及所有指导声明和投票结果的完整集。