Sàng lọc thường quy Helicobacter pylori sau nhồi máu cơ tim: Những nhận định từ thử nghiệm HELP-MI SWEDEHEART

Tổng quan

• Sàng lọc thường quy Helicobacter pylori (H. pylori) trong thời gian nằm viện do nhồi máu cơ tim (MI) không làm giảm đáng kể tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa trên (UGIB).
• Khoảng 70% bệnh nhân được sàng lọc, với tỷ lệ dương tính cho nhiễm H. pylori là 23.6%.
• Phân tích nhóm con cho thấy sàng lọc có thể mang lại lợi ích cho bệnh nhân thiếu máu và những người có chức năng thận suy giảm.
• Bằng chứng hiện tại khuyên không nên sàng lọc H. pylori toàn diện sau MI, nhưng các chiến lược sàng lọc dựa trên phân loại nguy cơ có thể cần thiết.

Nền tảng

Bất chấp những tiến bộ đáng kể trong chăm sóc nhồi máu cơ tim cấp tính, các biến cố chảy máu vẫn là một mối lo ngại đáng kể, đặc biệt là xuất huyết tiêu hóa trên (UGIB), vị trí chảy máu phổ biến nhất sau MI và liên quan đến tỷ lệ tử vong tăng cao và các kết cục bất lợi về tim mạch. Các phác đồ chống đông tiêu chuẩn được sử dụng để phòng ngừa thứ phát ở bệnh nhân MI bao gồm các chất chống tiểu cầu mạnh và các chất chống đông máu, làm tăng nguy cơ UGIB.

Chất ức chế bơm proton (PPIs) đã được chứng minh là giảm nguy cơ UGIB và đôi khi được kê đơn một cách phòng ngừa, mặc dù việc sử dụng thường xuyên dài hạn của chúng vẫn gây tranh cãi do lo ngại về an toàn và hiệu quả kinh tế.

Helicobacter pylori, nguyên nhân phổ biến của viêm dạ dày hoạt động mãn tính, phổ biến trong số bệnh nhân tim mạch và có thể làm tăng nguy cơ UGIB, đặc biệt khi kết hợp với điều trị chống đông. Mặc dù các hướng dẫn tiêu hóa khuyến nghị sàng lọc và tiêu diệt H. pylori ở người dùng aspirin dài hạn để giảm nguy cơ chảy máu, nhưng các hướng dẫn tim mạch chưa广泛采用这一建议，导致临床管理上的差距。

HELP-MI SWEDEHEART试验旨在评估在MI住院期间进行常规H. pylori筛查是否可以减少UGIB事件的发生率，从而为临床实践和跨学科指南提供信息。

研究设计

HELP-MI SWEDEHEART试验是在瑞典进行的一项全国性的、开放标签的、两期、两序列集群随机交叉试验，涉及35家医院，分为18个集群。干预措施包括在MI住院期间交替进行1年的常规H. pylori筛查（使用¹³C-尿素呼气试验）和1年无筛查的常规护理，中间间隔2个月的洗脱期。该试验招募了从2021年11月17日至2024年1月17日在SWEDEHEART注册中心登记并存活出院的成年1型MI患者，并随访至2025年1月17日。

主要终点是UGIB的发生率，采用意向治疗分析框架，使用负二项回归模型估计率比。次要终点包括净不良临床事件、心血管事件以及全因死亡率和心血管死亡率。

关键发现

共有18,466名患者参与，中位年龄为71岁，男性占71%。在筛查组中，9245名患者符合H. pylori检测条件；依从性约为70%，其中23.6%检测结果为H. pylori感染阳性。几乎所有H. pylori阳性的患者（96.6%）根据医生的判断接受了根除治疗。

在中位随访1.9年后，筛查组发生了299例UGIB事件，发生率为每1000人年16.8例，而常规护理组发生了336例事件（每1000人年19.2例）。差异不具有统计学意义（率比0.90；95% CI，0.77–1.05；P = .18）。

次要结局，包括复合临床事件和死亡率（全因和心血管），两组之间没有显著差异。

亚组分析

• 贫血状态：轻度贫血（血红蛋白100–120 g/L）的患者通过筛查显著降低了UGIB风险（RR 0.64），而在中度至重度贫血（血红蛋白<100 g/L；RR 0.44）的患者中观察到更明显的降低，交互作用具有统计学意义（P值交互作用 = .03）。
• 肾功能：肾功能受损（eGFR <60 mL/min/1.73 m²）的患者从筛查中获益更多（RR 0.75），与肾功能正常者相比。
• PPI使用：未接受PPI治疗出院的患者中，筛查与UGIB风险显著降低相关，强调了H. pylori根除与PPI预防之间的潜在相互作用效应。

按方案分析显示，在检测结果为阳性且完成根除治疗的患者中，UGIB风险降低趋势更为明显；然而，这些结果未达到统计学显著性，可能是因为效力不足。

专家评论

HELP-MI SWEDEHEART试验为急性MI后常规H. pylori筛查提供了方法学上稳健、实用的评估，研究对象为一个大型未选择的人群，具有现实世界的普遍性，利用高质量的国家注册中心（SWEDEHEART）和集群随机交叉设计以减少混杂因素的影响。

导致总体中性主要结局的几个因素可能包括：

• H. pylori患病率低于预期（23.6%对预期约30%）可能减少潜在的人群水平影响。
• 筛查依从性不完全（约70%）引入稀释偏差。
• 广泛使用PPI（入院时约25%，出院时约50%）可能一般性地降低UGIB风险并损害尿素呼气试验的敏感性，导致假阴性结果。

在贫血和肾功能受损的患者中发现的亚组益处表明，风险分层可能识别出最有可能从靶向筛查和根除中受益的人群。这与病理生理学原理一致，其中贫血表示更高的出血易感性，肾病损害黏膜防御，增加出血风险。

局限性包括依赖行政ICD编码来确定UGIB事件而没有集中裁决，由于筛查和依从性不完全可能导致效果低估，以及缺乏系统随访以确认出院后的根除成功情况。交叉设计的风险期效应通过洗脱期得到缓解，但不能完全排除。

与之前的证据相比，包括HEAT试验显示阿司匹林使用者根除H. pylori后UGIB短暂减少，这些发现扩展了对接受多药抗血栓治疗的更广泛后MI人群的理解。

结论

在MI住院期间进行常规全面的H. pylori筛查并不能显著减少随后的UGIB事件。然而，针对高风险亚组如贫血或肾功能衰竭患者的有选择性筛查可能改善临床结局。将风险分层工具整合到后MI管理协议中可以优化出血预防策略，并相应地调整H. pylori根除治疗。

这些发现建议当前实践中不应进行普遍筛查，但鼓励个性化方法，进一步研究在PPI治疗下优化筛查模式，并更新指南以反映复杂的患者风险特征。

参考文献

• Hofmann R, James S, Sundqvist MO, Wärme J, Angerås O, Alfredsson J, Erlinge D, Arefalk G, Arstad G, Blomberg S, Fröbert O, Hambraeus K, Hellström PM, Lauermann J, Lidin M, Lindhagen L, Mourtzinis G, Schoede C, Thunström E, Voldberg B, Wagner H, Östlund O, Jernberg T, Bäck M. Helicobacter pylori Screening After Acute Myocardial Infarction: The Cluster Randomized Crossover HELP-MI SWEDEHEART Trial. JAMA. 2025 Sep 1. doi:10.1001/jama.2025.15047. PMID: 40887995.