Phòng ngừa suy tim ở bệnh nhân tiểu đường type 2: Hiệu quả so sánh giữa GLP-1 Receptor Agonists và SGLT-2, DPP-4 Inhibitors

Những điểm nổi bật

• Việc sử dụng GLP-1 receptor agonists (GLP-1RAs) có liên quan đến nguy cơ nhập viện do suy tim (HHF) thấp hơn 23% so với DPP-4 inhibitors.
• Trong một so sánh thực tế trực tiếp, GLP-1RAs thể hiện hiệu quả tương đương với SGLT-2 inhibitors trong việc ngăn ngừa HHF, với tỷ lệ nguy cơ được cân nặng là 1.02.
• Sự giảm nguy cơ tuyệt đối cho HHF đáng kể nhất ở những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao nhất, đề xuất một cách tiếp cận có mục tiêu để tăng cường điều trị.
• Phương pháp mô phỏng thử nghiệm mục tiêu cung cấp bằng chứng mạnh mẽ, nối liền khoảng cách giữa các thử nghiệm kiểm soát ngẫu nhiên hạn chế và dữ liệu quan sát không đồng nhất.

Nền tảng

Bệnh nhân tiểu đường type 2 (T2D) đối mặt với nguy cơ phát triển suy tim (HF) cao đáng kể, tình trạng này đóng góp lớn vào bệnh tật, tử vong và chi phí y tế. Mặc dù sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors (SGLT-2is) đã xác định mình là trung tâm trong việc phòng ngừa nhập viện do suy tim (HHF), vai trò của glucagon-like peptide-1 receptor agonists (GLP-1RAs) trong kết quả cụ thể này vẫn còn gây tranh cãi. Các thử nghiệm kết quả tim mạch sớm (CVOTs) cho GLP-1RAs chủ yếu tập trung vào các sự kiện tim mạch bất lợi chính (MACE), với HHF thường xuất hiện như một điểm cuối phụ hoặc thám hiểm với kết quả khác nhau.

Có một nhu cầu lâm sàng quan trọng để hiểu liệu lợi ích suy tim của GLP-1RAs có phải là một tác dụng của nhóm hay không và chúng hoạt động như thế nào so với các liệu pháp hạ đường huyết khác trong chăm sóc lâm sàng thường quy. Các hướng dẫn hiện tại ngày càng ưu tiên bảo vệ tim thận hơn là kiểm soát đường huyết đơn thuần, nhưng hiệu quả so sánh của GLP-1RAs so với SGLT-2is—tiêu chuẩn vàng hiện tại cho HF—vẫn chưa được khám phá đầy đủ trong các thử nghiệm lâm sàng đầu đối đầu. Bài đánh giá này tổng hợp các bằng chứng gần đây từ một thử nghiệm mô phỏng quy mô lớn để làm rõ các mối quan hệ điều trị này.

Nội dung chính

Mô phỏng Thử nghiệm Mục tiêu: Sự nghiêm ngặt về phương pháp trong bằng chứng thực tế

Bằng chứng chính được thảo luận xuất phát từ một thử nghiệm mô phỏng phức tạp được thực hiện sử dụng dữ liệu chăm sóc sức khỏe dựa trên dân số từ Stockholm, Thụy Điển (2010–2021). Phương pháp này được thiết kế để bắt chước thiết kế của một thử nghiệm kiểm soát ngẫu nhiên (RCT) sử dụng dữ liệu quan sát, do đó giảm các thiên lệ thông thường liên quan đến bằng chứng thực tế (RWE), như thiên lệ thời gian bất tử và thiên lệ lựa chọn. Nghiên cứu mô phỏng hai thử nghiệm riêng biệt: một so sánh GLP-1RA với dipeptidyl peptidase-4 inhibitors (DPP-4is) và một so sánh GLP-1RA với SGLT-2is.

Để đảm bảo cân bằng giữa các nhóm, các nhà nghiên cứu sử dụng trọng số xác suất ngược của việc điều trị (IPTW) để điều chỉnh 72 biến nhiễu khác nhau, bao gồm bệnh lý nền, giá trị phòng thí nghiệm (HbA1c, chức năng thận) và thuốc đang dùng cùng. Việc sử dụng MACE như một kết quả kiểm soát tích cực cũng xác nhận mô hình, vì sự giảm MACE được quan sát khi sử dụng GLP-1RA hoàn toàn phù hợp với các kết quả RCT đã được thiết lập.

GLP-1RA so với DPP-4 Inhibitors: Xác nhận sự vượt trội về tim mạch

Trong thử nghiệm mô phỏng đầu tiên bao gồm 32.979 bệnh nhân, GLP-1RAs đã thể hiện một lợi thế lâm sàng rõ ràng so với DPP-4is. Trong vòng 3 năm, nguy cơ tuyệt đối của HHF là 3,4% cho những người bắt đầu sử dụng GLP-1RA so với 4,3% cho những người bắt đầu sử dụng DPP-4i. Điều này tương đương với tỷ lệ nguy cơ (HR) được cân nặng là 0,77 (95% CI, 0,66–0,91). Kết quả này có ý nghĩa quan trọng vì nó cho thấy GLP-1RAs cung cấp sự bảo vệ đáng kể chống lại sự gia tăng suy tim so với một nhóm kỹ thuật “trung lập” như DPP-4is. Phân tích theo nhóm xác nhận các kết quả này ở các độ tuổi, giới tính khác nhau và thậm chí ở những người có tiền sử suy tim.

So sánh giữa các gã khổng lồ: GLP-1RA so với SGLT-2 Inhibitors

Kết quả gây tranh cãi nhất của nghiên cứu Stockholm (Thử nghiệm Mục tiêu 2) là sự so sánh giữa GLP-1RAs và SGLT-2is. Bao gồm 30.104 bệnh nhân, phân tích cho thấy nguy cơ HHF gần như giống nhau giữa hai nhóm (3,6% cho GLP-1RA so với 3,3% cho SGLT-2i; HR 1,02 [95% CI, 0,85–1,18]). Trong nhiều năm, đồng thuận lâm sàng cho rằng SGLT-2is có tác dụng mạnh mẽ độc đáo đối với suy tim. Tuy nhiên, dữ liệu này cho thấy rằng trong thực hành lâm sàng thường quy, GLP-1RAs có thể cung cấp sự bảo vệ HHF tương đương. Sự ngang hàng này nhất quán cho các chất hoạt động cá nhân như liraglutide và semaglutide, cho thấy một hiệu ứng nhóm mạnh mẽ cho GLP-1RAs hiện đại.

Phân loại rủi ro và dự đoán lâm sàng

Nghiên cứu nhấn mạnh rằng sự khác biệt nguy cơ tuyệt đối—số bệnh nhân thực sự tránh được việc nhập viện—lớn nhất ở những bệnh nhân có nguy cơ suy tim cao hơn ở thời điểm cơ sở. Điều này phù hợp với các chuyển đổi rộng hơn trong chăm sóc tiểu đường hướng đến điều trị dựa trên rủi ro cá nhân. Trong một bối cảnh liên quan, các cuộc thảo luận gần đây trong tài liệu (ví dụ, Pop-Busui et al., Diabetes Care 2025) nhấn mạnh tầm quan trọng của việc sàng lọc mức độ peptide natriuretic (NP) để dự đoán HF và tử vong ở người có T2D. Kết hợp sàng lọc NP với lợi ích tim mạch mạnh mẽ của GLP-1RAs hoặc SGLT-2is có thể đại diện cho ranh giới tiếp theo trong dự phòng tim mạch cho bệnh nhân tiểu đường.

Bình luận chuyên gia

Kết quả của mô phỏng thử nghiệm mục tiêu này thách thức thứ bậc truyền thống của các thuốc điều trị tiểu đường. Theo lịch sử, SGLT-2is dành cho suy tim và GLP-1RAs dành cho MACE động mạch粥样硬化. 这一新证据表明这些界限正在模糊。从机制上讲，GLP-1RAs可能通过间接途径减少HHF：改善内皮功能、减少全身炎症和显著减重，从而减轻心脏的血流动力学负担。与SGLT-2is不同，后者对肾脏有直接的利尿和钠调节作用，GLP-1RAs可能通过更广泛的代谢和抗炎谱系实现心血管稳定。

然而，临床医生必须保持谨慎。尽管目标试验模拟是稳健的，但它们不能替代双盲RCT。一个争议仍然存在：研究显示GLP-1RA和SGLT-2i之间的风险相似，但这并不意味着在射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者中，GLP-1RAs应该取代SGLT-2is，因为在这些患者中，SGLT-2is的证据是不可动摇的。相反，这一证据支持早期使用GLP-1RAs作为高危T2D患者预防HF的有力工具。

Kết luận

Cảnh quan quản lý T2D đã từ trung tâm glucose chuyển sang bảo vệ cơ quan. GLP-1RAs现在已经在实际世界、模拟试验环境中被证明可以提供实质性的保护，防止因心力衰竭住院——优于DPP-4is且与SGLT-2is相当。这些发现强调了在疾病早期阶段启动高效益疗法的重要性，特别是在通过如脑钠肽等生物标志物识别出的高危患者中。未来的研究应集中在GLP-1RAs和SGLT-2is联合使用的协同效应上，这可能提供一种“双重抑制”策略，几乎消除糖尿病人群中心力衰竭的额外风险。

Tài liệu tham khảo

• Xu Y, Huang T, Zhang Y, Ji D, Tuttle KR, Carrero JJ, Fu EL. Risk of Heart Failure Hospitalization for GLP-1 Receptor Agonists Versus DPP-4 Inhibitors or SGLT-2 Inhibitors in Patients With Type 2 Diabetes: A Target Trial Emulation. Circulation. 2026 Feb 24. PMID: 41732861.
• Pop-Busui et al. Screening Natriuretic Peptide Levels Predicts Heart Failure and Death in Individuals With Type 1 and Type 2 Diabetes Without Known Heart Failure. Diabetes Care. 2025;48:2145-2153. PMID: 41719468.
• Sun et al. SGLT2i Versus Metformin for Delirium Prevention in Type 2 Diabetes: A Real-World, Head-to-Head Comparative Study. Diabetes Care. 2025;48:1361-1369. PMID: 41719462.