Glucocorticoid đường tiêm hay đường uống trong viêm khớp dạng thấp giai đoạn sớm: Ảnh hưởng đến ngừng steroid và tăng cường điều trị sau 1 năm

Điểm nổi bật

• Đường dùng glucocorticoid ngoài đường tiêu hóa ở viêm khớp dạng thấp giai đoạn sớm (early rheumatoid arthritis, ERA) có liên quan đến khả năng sử dụng steroid dai dẳng sau 12 tháng thấp hơn đáng kể so với đường uống.
• Tỷ lệ tăng cường sang liệu pháp nâng cao sau một năm không khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm dùng glucocorticoid ngoài đường tiêu hóa và nhóm dùng đường uống.
• Phần lớn bệnh nhân trong các đoàn hệ viêm khớp dạng thấp giai đoạn sớm không được dùng glucocorticoid ngay từ đầu; trong số những bệnh nhân được điều trị, đường uống phổ biến hơn đường ngoài đường tiêu hóa.
• Việc sử dụng glucocorticoid ngoài đường tiêu hóa có thể giúp ngừng steroid sớm hơn, từ đó có khả năng giảm các tác dụng bất lợi liên quan đến glucocorticoid về lâu dài.

Bối cảnh nghiên cứu

Viêm khớp dạng thấp (rheumatoid arthritis, RA) là một bệnh tự miễn mạn tính, toàn thân, đặc trưng bởi tình trạng viêm màng hoạt dịch và phá hủy khớp. Điều trị sớm và hiệu quả là rất quan trọng nhằm hạn chế tiến triển bệnh và cải thiện kết cục chức năng. Glucocorticoid (GC) thường được sử dụng để đạt hiệu quả chống viêm nhanh trong các phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp giai đoạn sớm (ERA), với đường dùng uống hoặc ngoài đường tiêu hóa (tiêm trong khớp hoặc tiêm bắp). Tuy nhiên, việc sử dụng GC kéo dài liên quan đến nhiều tác dụng bất lợi đáng kể, vì vậy các chiến lược giúp ngừng thuốc sớm ngày càng được quan tâm.

Tác động lâm sàng của đường dùng GC đối với tình trạng phụ thuộc steroid lâu dài và nhu cầu tăng cường điều trị bằng các thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (disease-modifying antirheumatic drugs, DMARDs) nâng cao, chẳng hạn như thuốc sinh học hoặc tác nhân tổng hợp đích, vẫn chưa rõ ràng. Nghiên cứu này khai thác một đoàn hệ tiền cứu lớn của Canada để so sánh chiến lược GC đường uống với đường ngoài đường tiêu hóa ở bệnh nhân ERA mới chẩn đoán.

Thiết kế nghiên cứu

Đây là một nghiên cứu đoàn hệ dọc sử dụng dữ liệu từ Canadian Early Arthritis Cohort (CATCH) được thu thập trong giai đoạn 2007–2023. Tiêu chí đưa vào yêu cầu bệnh nhân trưởng thành mới chẩn đoán ERA, được định nghĩa là thời gian có triệu chứng dưới một năm. Các tiêu chí loại trừ chính bao gồm: sử dụng GC trong vòng 90 ngày trước thời điểm ban đầu, khởi trị liệu pháp nâng cao trong vòng ba tháng, và thời gian theo dõi dưới 12 tháng.

Người tham gia được phân nhóm dựa trên phơi nhiễm GC trong ba tháng đầu: không dùng GC, dùng GC đường uống, dùng GC ngoài đường tiêu hóa (tiêm trong khớp và/hoặc tiêm bắp), hoặc dùng cả đường uống và ngoài đường tiêu hóa. Các đặc điểm ban đầu như tuổi, thời gian mắc bệnh và mức độ hoạt động bệnh được đo bằng Chỉ số Hoạt động Bệnh Lâm sàng (Clinical Disease Activity Index, CDAI) được ghi nhận.

Các tiêu chí đánh giá chính bao gồm sử dụng GC dai dẳng và khởi trị liệu pháp nâng cao tại thời điểm một năm. Phân tích thống kê bao gồm phân tích phương sai hoặc kiểm định tổng hạng Wilcoxon để so sánh giữa các nhóm, và hồi quy logistic đa biến để hiệu chỉnh các yếu tố gây nhiễu tiềm tàng và tính tỷ số chênh (odds ratio, OR) cho các kết cục.

Kết quả chính

Đoàn hệ bao gồm 2222 bệnh nhân, với tuổi trung vị là 55 tuổi và thời gian mắc bệnh trung bình tại thời điểm ban đầu là 5,5 tháng. CDAI trung vị là 26, cho thấy mức độ hoạt động bệnh từ vừa đến cao. Trong ba tháng đầu, 75% (1661 bệnh nhân) không dùng GC, 19% (421 bệnh nhân) dùng GC đường uống, 5% (121 bệnh nhân) dùng GC ngoài đường tiêu hóa, và 1% (19 bệnh nhân) dùng cả hai đường.

Tại thời điểm 12 tháng:
– Trong số bệnh nhân ban đầu không dùng GC, 8% vẫn còn sử dụng steroid và 7% đã được tăng cường sang liệu pháp nâng cao.
– Những bệnh nhân dùng GC đường uống có tỷ lệ sử dụng GC dai dẳng cao hơn đáng kể (47%) và tỷ lệ dùng liệu pháp nâng cao là 14%.
– Bệnh nhân điều trị bằng GC ngoài đường tiêu hóa có tỷ lệ sử dụng GC dai dẳng là 26% và tỷ lệ tăng cường sang liệu pháp nâng cao là 14%.
– Nhóm nhỏ dùng cả hai đường có tỷ lệ sử dụng GC dai dẳng cao nhất (63%) và tỷ lệ khởi trị liệu pháp nâng cao là 16%.

Hồi quy logistic đa biến đã hiệu chỉnh cho thấy:
– Sử dụng GC đường uống liên quan với khả năng sử dụng steroid dai dẳng tại 12 tháng cao hơn khoảng 9,8 lần so với không dùng GC.
– Sử dụng GC ngoài đường tiêu hóa liên quan với khả năng sử dụng steroid dai dẳng cao hơn 4,1 lần so với không dùng GC, tức khoảng bằng một nửa so với GC đường uống.

Đáng chú ý, khả năng tăng cường sang liệu pháp nâng cao không khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm dùng GC đường uống và nhóm dùng GC ngoài đường tiêu hóa, cho thấy đường dùng ảnh hưởng đến mức độ thành công của việc giảm liều/ngừng steroid nhưng không nhất thiết ảnh hưởng đến kiểm soát bệnh dẫn đến tăng cường điều trị.

Bình luận của chuyên gia

Nghiên cứu đoàn hệ lớn, có đặc điểm lâm sàng rõ ràng này giải quyết một câu hỏi thực hành quan trọng trong quản lý ERA: liệu phương thức đưa glucocorticoid có ảnh hưởng đến tình trạng phụ thuộc steroid dài hạn và mức độ tăng cường điều trị hay không?

Kết quả phù hợp với giả thuyết rằng việc dùng GC ngoài đường tiêu hóa, nhờ tạo hiệu ứng tại chỗ hoặc dạng depot, có thể giúp kiểm soát triệu chứng nhanh hơn và tạo điều kiện giảm liều steroid sớm hơn. Glucocorticoid đường uống, dù thuận tiện hơn khi dùng, có thể dẫn đến sử dụng kéo dài hơn do phơi nhiễm toàn thân, thói quen của người bệnh hoặc cảm nhận về hiệu quả điều trị.

Tuy nhiên, đây là nghiên cứu quan sát và không thể khẳng định quan hệ nhân quả hoặc loại trừ hoàn toàn nhiễu còn sót lại. Mức độ nặng của bệnh, sở thích của bệnh nhân và thói quen kê đơn của bác sĩ có thể ảnh hưởng đồng thời đến việc lựa chọn đường dùng GC và kết cục. Ngoài ra, số lượng bệnh nhân dùng GC ngoài đường tiêu hóa hoặc kết hợp còn tương đối nhỏ, hạn chế phân tích theo phân nhóm.

Các khuyến cáo EULAR và ACR năm 2023 hiện nay khuyên sử dụng GC như liệu pháp cầu nối ngắn hạn trong ERA, nhấn mạnh liều thấp nhất và thời gian ngắn nhất có thể. Nghiên cứu này ủng hộ việc dùng GC ngoài đường tiêu hóa như một chiến lược giúp giảm phơi nhiễm glucocorticoid kéo dài, từ đó có thể giảm các tác dụng bất lợi lâu dài như loãng xương, nguy cơ tim mạch và giảm dung nạp glucose.

Cần thêm các thử nghiệm ngẫu nhiên để so sánh trực tiếp các chiến lược này và đánh giá đầy đủ hơn về hiệu quả cũng như độ an toàn lâu dài.

Kết luận

Ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp giai đoạn sớm, sử dụng glucocorticoid ngoài đường tiêu hóa liên quan với khả năng còn phải dùng steroid sau một năm thấp hơn đáng kể so với điều trị bằng glucocorticoid đường uống. Mặc dù tỷ lệ tăng cường sang liệu pháp nâng cao tương tự nhau, GC ngoài đường tiêu hóa có thể hỗ trợ ngừng steroid sớm hơn. Những phát hiện này cung cấp thông tin thực hành hữu ích cho bác sĩ thấp khớp trong việc giảm thiểu độc tính liên quan đến glucocorticoid mà vẫn duy trì kiểm soát bệnh trong ERA.

Kinh phí và ClinicalTrials.gov

Canadian Early Arthritis Cohort (CATCH) được hỗ trợ bởi các khoản tài trợ nghiên cứu từ học thuật và chính phủ. Nguồn kinh phí cụ thể cho phân tích này không được liệt kê. Không cung cấp số đăng ký thử nghiệm lâm sàng, vì nghiên cứu này là nghiên cứu quan sát.

Tài liệu tham khảo

1. Fernández-Codina A, Bartlett SJ, Thorne C, et al. Use of parenteral compared with oral glucocorticoids in early rheumatoid arthritis for chance of being off steroids and escalation of therapy at 1 year. Ann Rheum Dis. 2026 Aug 28. PMID: 42665531.
2. Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2022 update. Ann Rheum Dis. 2023;82(2):134-144.
3. Singh JA, Saag KG, Bridges SL Jr, et al. 2015 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheumatol. 2016;68(1):1-26.

( Có thể cung cấp thêm tài liệu tham khảo theo yêu cầu.)